Внебольничная пневмония у детей и взрослых - причины и симптомы, диагностика и способы лечения

Правильная вентиляция легких имеет большое значение для нормального газообмена в организме. Патологические процессы органов дыхательной системы приводят к развитию опасных для жизни человека состояний. Терапия легочных заболеваний, вызванных вирулентными инфекционными агентами, проводится с применением сильнодействующих средств, которые оказывают угнетающее действие на многие системы. Пневмония, как одна из самых опасных патологий легких, классифицируется на множество разновидностей, одной из которых является внебольничная форма.

Что такое внебольничная пневмония

Среди острых инфекционных заболеваний пневмония (болезнь легких, воспаление легких) занимает одну из лидирующих позиций по распространенности. Воспаление легких подразумевает группу самостоятельных болезней, объединенных специфическими проявлениями в виде воспалительной очаговой реакции легочной ткани на действие патогенных агентов и развитием экссудации в альвеолах. Это заболевание классифицируется по нескольким признакам в целях назначения адекватной терапии.

В зависимости от условий возникновения пневмония бывает нозокомиальная (внутрибольничная), связанная с медицинским вмешательством и внегоспитальная (внебольничная). Все классификационные виды воспалительного заболевания имеют риск неблагоприятного прогноза, который повышается при несвоевременной диагностике и задержке начала лечения. Внегоспитальная пневмония (или домашняя, амбулаторная) развивается вне лечебного учреждения и характеризуется симптоматикой инфекционного поражения нижнего отдела дыхательных путей со скоплением жидкости в легких.

Амбулаторное воспаление легких может возникать на фоне снижения защитных сил или без ухудшения иммунной защиты организма, что служит поводом для подразделения этого вида болезни на инфекционно-токсический процесс с нарушением и без нарушения иммунитета. Отдельным подвидом заболевания является аспирационная форма, которая связана с повреждением паренхимы легких вследствие попадания содержимого ротовой полости в нижние дыхательные пути.

Причины

Патогенез заболевания обусловлен колонизацией бактериальных возбудителей, обладающих высокой вирулентностью (способностью заражать организм), в респираторных отделах легких. Из всех видов патогенных микроорганизмов лишь немногие способны вызвать воспалительный процесс при стабильной работе иммунной системы, но в условиях угнетенного иммунитета возможности микробов многократно возрастают. Подавленные защитные механизмы – одна из основных причин развития заболевания.

Основной путь проникновения болезнетворных микроорганизмов, попавших в верхние дыхательные пути из окружающей среды, в отделы легких – это аспирация или микроаспирация (засасывание содержимого носоглотки с током воздуха при дыхании). К другим менее актуальным патогенетическим способам развития внебольничного воспаления легких относятся гематогенный (с током крови), лимфогенный (с лимфой), септический (во время внутривенного введения наркотических веществ). Самыми типичными микробами, провоцирующими амбулаторную пневмонию, являются:

Возбудитель пневмонии

Частота поражения среди зарегистрированных случаев инфицирования, %

Характеристика

Микоплазма пневмонии

12,5

Мелкие микроорганизмы без клеточной стенки, способные существовать в многообразных состояниях с отличающимися внутренними структурами и внешними формами, при локализации в верхних дыхательных путях провоцируют воспалительные процессы, чаще поражают детей

Пневмококки (стрептококки)

30,5

Бактерии, относящиеся к роду стрептококков, известно более 90 подвидов этих микроорганизмов, из них только 23 способствуют развитию заболеваний

Хламидофила

12,5

Прокариотные микроорганизмы, являются одним из основных возбудителей пневмонии у человека и животных, характеризуются исключительной антропонозностью (единственный путь передачи бактерий – заражение от носителя инфекции), чаще поражают лиц молодого и среднего возраста

Легионеллы

4,8

Грамотрицательные бактерии, способны инфицировать альвеолярные макрофаги, распространяются воздушно-капельным путем (преимущественно через вдыхание капелек жидкости, взвешенной в воздухе рядом с инфицированными источниками воды), передача от человека к человеку не зафиксирована. Легионеллы редко вызывают внебольничное воспаление, но легионеллезная пневмония часто приводит к летальным исходам

Гемофильные палочки

4,5

Неподвижные коккобациллы, образующие капсулы, защищающие их от действия иммунных клеток. Патогенные свойства проявляются только по отношению к человеку, часто поражают детей и взрослых с угнетенным иммунитетом (курильщиков, больных с хроническими легочными заболеваниями)

Энтеробактерии (клебсиеллы)

3

Грамотрицательные палочки, образующие защитные капсулы (факторы вирулентности), устойчивы к неблагоприятному воздействию внешней среды. Ввиду низкой вирулентности редко вызывают развитие воспалительных процессов у здоровых людей, чаще – при наличии факторов риска (сахарный диабет, почечная, сердечная, печеночная недостаточность и др.)

Золотистый стафилококк

0,5

Грамположительные бактерии, присутствующие в составе микрофлоры 25-40% населения, часто является причиной развития внутрибольничных инфекций, внебольничные воспаления связаны с ослабленной защитной функцией у лиц пожилого возраста, наркоманов, больных гриппом

Другие виды

2

Чумная палочка, дрожжеподобные и другие грибки и др.

Неуточненные возбудители

39,5

Нет возможности выявить возбудителя или обнаруженный микроорганизм не относится ни к одному из известных науке видов

Классификация

Разделение заболеваний по разным признакам вызвано различиями в этиологии болезней и необходимостью применения разных подходов к лечению. В зависимости от распространенности воспаления пневмония бывает:

  • очаговой – инфекционно-воспалительный процесс локализуется в пределах ограниченного участка легочных тканей;
  • долевой – поражает одну или несколько мелких структурных единиц легких (долек) и плевру, по месту расположения пораженной доли болезнь подразделяется на верхнедолевую, нижнедолевую и центральную долевую, внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония диагностируется чаще, но лучше поддается лечению и редко вызывает серьезные осложнения;
  • сегментарной – воспаляются одна (моносегментарный тип) или несколько (полисегментарный тип) отдельных функциональных легочных единиц - бронхолегочных сегментов, этот подвид внебольничного воспаления чаще диагностируют у детей;
  • сливной – происходит слияние мелких очагов воспаления в крупные;
  • тотальной – поражение охватывает легкое полностью.
Пораженные легкие человека

Если воспалительные процессы обнаружены только в одном легком – это одностороннее воспаление, если в обоих – двустороннее. Внебольничная двусторонняя пневмония является следствием длительного течения инфекционно-воспалительного процесса и часто приводит к осложнениям, поэтому интенсивность лечения этой формы будет выше, чем односторонней. Заболевание по характеру течения может развиваться в 3 формах, каждая из которых предполагает специфический алгоритм терапевтических мероприятий:

  • острая внебольничная пневмония – симптоматика проявляется стремительно (стремительная форма, длительность течения до 3 недель) или острая выраженность симптомов сохраняется до 2 месяцев (затяжная форма острой формы болезни);
  • подострая пневмония – умеренно высокая интенсивность признаков заболевания сохраняется на протяжении 3-6 недель, после чего (при отсутствии лечения) болезнь переходит в острую форму;
  • хроническое воспаление легких – симптоматика проявляется слабо, но сохраняется на протяжении длительного времени (от нескольких недель до нескольких лет).

При наличии осложнений, возникших на фоне воспалительного процесса в легких, диагностируется осложненная пневмония, при отсутствии – неосложненная. По локализации очага воспаления различают левостороннюю и правостороннюю формы. Ввиду анатомических особенностей локализация очага воспаления с левой стороны является более опасной, чем с правой, но правосторонняя пневмония развивается чаще вследствие особенностей строения правого бронха (он шире и короче, чем левый). Проникновение бактериальной инфекции в левое легкое часто приводит к осложненному течению болезни.

Классификационным критерием воспалительного процесса, имеющим высокую терапевтическую значимость, является степень тяжести. В зависимости от степени выраженности симптоматики различают легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания. Возбудителями, вызывающими нетяжелое течение внебольничного воспаления легких, являются, преимущественно, пневмококки, хламидофилы, гемофильные палочки и пневматическая микоплазма. Легионеллы, клебсиеллы и золотой стафилококк вызывают чаще тяжелые формы пневмонии.

Симптомы

Ввиду обширного перечня классификационных видов внебольничного заболевания, проявление симптомов пневмонии зависит от многих факторов (таких, как провоцирующие причины, возраст пациента, общее состояние здоровья, индивидуальная чувствительность организма к возбудителю и др.). Симптоматика может выражаться в классических проявлениях, развиваться стремительно, носить атипичный характер. В некоторых случаях воспалительный процесс протекает бессимптомно.

Частым пусковым фактором воспаления у взрослых пациентов служит переохлаждение организма. Самыми характерными, последовательно проявляющимися признаками, развивающейся на этом фоне пневмонии выступают:

  • стремительный подъем температуры тела (до 39-40 градусов);
  • обильная потливость (особенно ночью);
  • озноб, лихорадка;
  • симптоматика, характерная для общей интоксикации (сонливость, повышенная утомляемость, мышечная слабость, снижение аппетита);
  • диспепсические расстройства – понос, рвота;
  • спазмы в абдоминальной области;
  • за 3-5 дней патогенные микроорганизмы распространяются за пределы бронхиол, что приводит к нарушению бронхиальной проходимости и запускается рефлекторный механизм очищения бронхов – появляется сухой кашель, который по мере скопления экссудата, переходит во влажный, с отхождением мокроты;
  • боли с одной (при односторонней пневмонии) или с обеих (при двустороннем воспалении) сторон груди;
  • признаки дыхательной и кардиоваскулярной недостаточности (одышка, тахикардия, спутанность сознания) – чаще возникает у пожилых пациентов, при этом другие симптомы могут отсутствовать, при тяжелом течении болезни у больных, старше 60 лет, наблюдается острая дыхательная недостаточность с большим числом дыханий в минуту (более 30), цианоз, бред, снижение артериального давления.
Боль в груди

Внебольничная пневмония у детей

Частота развития внебольничного воспалительного процесса в легких у детей зависит от возраста. Малыши до года в 2-3 раза чаще болеют пневмонией, чем дети после 3 лет. Основными возбудителями заболевания являются стрептококки. Провоцирующими факторами болезни у грудных детей выступают родовые травмы, врожденные пороки, аспирация содержимого желудка (при срыгивании). Проявления патологии зависят от возраста ребенка и этиологии заболевания. Характерной симптоматикой воспаления легких у детей до года является:

  • низкая активность, плаксивость, отсутствие аппетита;
  • повышенная раздражительность;
  • незначительное повышение температуры (до субфебрильных показателей);
  • учащенное дыхание;
  • синюшная окраска кожи в области носогубного треугольника и кончиков пальцев;
  • различимая диспропорция грудной клетки при дыхании (если поражено одно легкое).

У детей старшего возраста (после 3-5 лет) симптомы заболевания похожи на признаки воспаления у взрослых. Самыми явными характеристиками развивающегося заболевания являются:

  • сильный жар;
  • слабость;
  • плохое настроение, отсутствие интереса к происходящему вокруг;
  • повышенное потоотделение;
  • появление дыхательной недостаточности (при поражении обширных участков легких).

Диагностика

При обращении пациента с жалобами, идентифицирующими признаки пневмонии, врач проводит первичный осмотр, в рамках которого аускультативно (с помощью фонендоскопа) выявляются характерные для заболевания звуки. Во время аускультации наличие следующих симптомов трактуется, как подозрение на легочное воспаление:

  • изменения перкуторного звука;
  • прослушиваемое бронхиальное дыхание в нетипичных местах;
  • атипичное усиление проходимости звука при бронхофонии;
  • наличие трескучих (мелкопузырчатых) хрипов.

Выявление одного из перечисленных признаков служит поводом для проведения диагностических обследований дифференциального типа. Во время диагностики происходит сравнение клинической картины заболевания с новообразованиями (аденома, лимфома, метастазы), патологиями иммунной системы (пневмонит, аспергиллез), инфарктом легких, тромбоэмболией легочных артерий. Основными методами дифференциации легочных болезней выступают:

  • рентгенография грудной клетки – рентген применяется на начальном этапе диагностики и для оценки результативности проведенного лечения;
  • лабораторные исследования биоматериала (крови, мочи, мокроты) – помогают определить количество лейкоцитов в крови (гиперлейкоцитоз или лейкопения подтверждают предварительный диагноз), азота в мочевине (повышенные значения свидетельствуют о тяжелом течении воспалительного процесса);
  • микробиологическая диагностика – материалом для проведения исследований служит биоматериал из нижних дыхательных путей и образец плевральной жидкости, по результатам диагностики выявляется вид возбудителя заболевания;
  • фибробронхоскопия – во время исследования оценивается состояние трахеобронхиального дерева и забирается материал для микробиологической диагностики;
  • электрокардиограмма – острое бронхо-легочное воспаление провоцирует типичные изменения системы кровообращения, что отображается во время диагностической процедуры.
Рентгенография грудной клетки

Лечение внебольничной пневмонии

Основу терапевтических мер при диагностированном внебольничном воспалении составляют антибактериальные препараты. Назначение антибиотиков осуществляется на основании результатов антибиотикограммы, определяющей степень чувствительности инфекционных возбудителей к средствам разных групп. Если вид болезнетворных микробов не определен, лечение основывается на сочетанном применении средств широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, карбапенемы).

Отсутствие положительной динамики антибиотикотерапии спустя 3 дня с момента начала приема пациентом медикаментов служит поводом для изменения тактики лечения и назначения антибиотиков других групп. Медикаментозная терапия не ограничивается применением антибиотиков, и может дополняться бронхолитиками, отхаркивающими средствами, жаропонижающими, кортикостероидами, болеутоляющими, иммуномодуляторами, инфузионным методом лечения.

Если характер течения заболевания легкий, лечение пациентов осуществляется в домашних условиях под наблюдением врача. Необходимость госпитализации возникает при развитии сопутствующих болезней и при переходе пневмонии в среднюю степень тяжести. Тяжелое течение воспалительного процесса требует помещения больного в условия интенсивной терапии или реанимацию.

Если в легких обнаруживаются абсцессы, проводится дренирование плевральной полости, грудная клетка массируется вибрационным или перкуторным способом. При необходимости применяется трахеальная аспирация (отсасывание секрета из бронхов) с последующей диагностикой результата процедуры (бронхоальвеолярный лаваж, санационная бронхоскопия). Легочное кровотечение, образование крупных абсцессов, образование бронхиального свища служит поводом для осуществления хирургического вмешательства.

Для назначения адекватного лечения в клинической практике принято разделять пациентов с пневмонией на группы, исходя из особенностей нозологической формы. По этому признаку все больные относятся к одной из трех групп:

  1. Возраст до 60 лет, нетяжелое течение болезни, отсутствие сопутствующих патологий.
  2. Пожилые пациенты (старше 60 лет) с наличием сопутствующих заболеваний.
  3. Все возрастные группы больных, имеющие тяжелые формы внебольничного воспаления или сопутствующие недуги.

Пациенты, относящиеся к одной группе, нуждаются в сходном антибактериальном лечении, с назначением одинаковых дозировок и продолжительности лечения:

Группа пациентов

Назначаемая группа антибиотиков

Препараты

Рекомендованная дозировка

Указания

До 60 лет, неосложненные формы заболевания

Аминопенициллины, макролиды, пенициллины

Амоксициллин

0,5-1 г через равные временные интервалы (8 ч.)

Для лечения нетяжелых форм внебольничного воспаления легких предпочтение отдается препаратам для приема внутрь

Доксициклин

200 мг 1 раз за сутки

Амосин

0,5-1 г – 1 раз в 8 ч.

Флемоксин

Ампициллин

0,5-1 г с интервалом 6 ч.

Бензилпенициллин

0,3-1 г внутривенно с временным промежутком 4 ч.

Оксациллин

2 г внутривенно, через 4-6 ч.

Старше 60 лет, наличие сопутствующих патологий

Оральные цефалоспорины или макролиды

Цефуроксим- аксетил

500 мг перорально, 2 раза за сутки с интервалом 12 ч.

Высокоэффективным способом лечения является ступенчатая антибиотикотерапия, которая предполагает последовательное применение двух лекарственных форм (парентеральной и пероральной) одного и того же препарата. Смена способа приема происходит при стабилизации клинической картины болезни

Цефаклор

500 мг внутрь, временной промежуток 8 ч.

Спирамицин

0,75-1,5 г внутривенно, дважды за сутки через 12 ч.

Вильпрафен, Джозамицин

Суточная доза 1-2 г за 2-3 приема

Азитромицин

В первый день приема при 5 дневном курсе лечения 0,5 г внутрь, затем – по 0,25 г (интервал между приемами 24 ч.)

Тяжелые клинические проявления болезни (независимо от возраста)

Парентеральные цефалоспорины, макролиды или фторхинолоны

Цефазолин

1-2 г дважды за сутки через 12 ч.

При тяжелом характере течения заболевания антибиотики следует вводить внутривенно

Эритромицин

1 г внутривенно, 500 мг перорально, интервал 6 ч.

Моксифлоксацин, Офлоксацин

400 мг с интервалом 12 ч.

Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально и зависит от характера течения болезни, вида возбудителя и общего состояния пациента. При неосложненных формах положительные результаты от приема антибиотиков наблюдаются спустя 3-4 дня с начала лечения, при наличии риска рецидива инфекции (микоплазменный или легионеллезный возбудитель) терапия продолжается не менее 3 недель.

Лечение пожилых пациентов должно осуществляться под постоянным врачебным контролем с использованием антибиотиков с минимальными побочными эффектами. Одним из часто назначаемых средств при внебольничном воспалении легких у больных, старше 60 лет является Цефтриаксон:

  • название: Цефтриаксон;
  • характеристика: антибактериальное средство третьего поколения, относящееся к бета-лактамам (цефалоспоринам), бактерицидное действие основано на разрушении клеточной стенки бактерии, активность распространяется на грамотрицательные микроорганизмы и некоторые грамположительные;
  • показания к назначению: инфекции верхних и нижних дыхательных путей, кожи, мягких тканей, сепсис и воспалительные процессы у лиц с ослабленным иммунитетом, при почечно-печеночных патологиях требуется корректировка дозы;
  • преимущества: высокая эффективность, низкая токсичность;
  • недостатки: риск развития кандидоза на фоне химиотерапевтического действия.

Высокоактивным веществом в отношении всех микроорганизмов является эритромицин – антибиотик класса макролидов. Препараты на основе этого компонента назначаются пациентам с невыясненным возбудителем заболевания и при отсутствии сопутствующих патологий. К антибактериальным средствам на основе эритромицина относится полусинтетический препарат Рокситромицин:

  • название: Рокситромицин;
  • характеристика: по сравнению с классическим эритромицином препарат имеет повышенную кислотоустойчивость и усовершенствованные фармакологические параметры, обладает бактериостатическим и бактерицидным действием;
  • показания к применению: при инфекционных заболеваниях внутрибольничного и внебольничного характера;
  • противопоказания: непереносимость составных компонентов и грудной возраст;
  • преимущества: выраженное бактерицидное и противовоспалительное действие;
  • недостатки: влияет на функциональные способности печени.
Препарат Цефтриаксон

У детей

Лечение пациентов в возрасте 1-6 месяцев осуществляется в условиях стационара независимо от характера течения и формы пневмонии. Дети, старше 6 месяцев, у которых диагностировано неосложненное воспаление легких, могут проходить терапию в домашних условиях под постоянным врачебным наблюдением. Малышам назначается парентеральное введение антибактериальных средств широкого спектра действия:

  • ингибиторозащищенные пенициллины – Амоксициллин, Тикарциллин, Сультамициллин;
  • цефалоспорины – Цефуроксин аксетил, Цефтазидим;
  • макролиды – Джозамицин, Азитромицин.

Для лечения детей, старше 6 месяцев, применяется эмпирическая терапия, антибиотики назначаются с учетом предполагаемого возбудителя и токсичности активных веществ. Оптимальным выбором для этой возрастной группы является амоксициллин или ингибиторозащищенные аминопенициллины. При атипичных формах воспаления назначаются макролиды, представителем которых является Вильпрафен:

  • название: Вильпрафен;
  • характеристика: антибиотик на основе джозамицина (вещества, обладающего бактериостатическим действием, обусловленным способностью нарушать белковый синтез микробов);
  • показания к применению: лечение с применением этого средства показано детям, вес которых превышает 10 кг, при наличии серьезных печеночных патологий Вильпрафен целесообразно заменить на другой препарат;
  • преимущества: хорошая переносимость, редкие побочные явления;
  • недостатки: неудобная форма выпуска.

Медикаментозная терапия детей заключается в пероральном приеме лекарств, поэтому для пациентов этой возрастной группы важна форма выпуска препаратов. Некоторые производители выпускают антибактериальные противопневмонические средства в двух формах – таблетированной для взрослых, и жидкой – для детей. Антибиотик Амоксициллин производится в виде порошка для приготовления суспензии и может назначаться детям с рождения:

  • название: Амоксициллин;
  • характеристика: антибактериальный препарат, относящийся к группе пенициллинов, обладает высокой активностью в отношении широкого круга бактерий (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка);
  • показания к применению: назначается детям при инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей и других инфекционных поражениях, дозировка назначается врачом в индивидуальном порядке;
  • противопоказания: при тяжелых патологиях печени, кишечном дисбактериозе, аллергии, лимфолейкозе;
  • преимущества: высокая эффективность, удобная форма выпуска;
  • недостатки: имеются противопоказания.

Профилактика

Чтобы предупредить развитие внебольничных воспалительных процессов в легких следует предпринимать меры по укреплению иммунитета. К профилактическим мероприятиям, направленным на предупреждение пневмонии относятся:

  • вакцинопрофилактика (применяются полисахаридные вакцины, содержащие антигены пневмококковой инфекции, вакцинация показана лицам, относящимся к группе повышенного риска заражения – пожилые люди, лица с сердечными и легочными патологиями, иммунодефицитными заболеваниями, подверженные алкогольной и никотиновой зависимости, работники медицинских учреждений, детских организаций);
  • соблюдение режима дня;
  • сбалансированное питание;
  • соблюдение правил здорового образа жизни;
  • своевременное лечение простудных заболеваний (с использованием средств народной медицины на основе меда, молока, чеснока), соблюдение постельного режима во время восстановительного периода;
  • регулярная физическая активность;
  • контроль состояния здоровья, обращение к врачу в случае обнаружения признаков изменений легочной системы.

Видео

Читайте также