Кетоацидоз диабетический и недиабетический - причины появления, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Это одно из опасных осложнений сахарного диабета, которое развивается, когда в крови начинает циркулировать слишком много кетоновых тел. Кетоацидоз связан с недостаточностью гормона инсулина, из-за чего организм не может полноценно использовать глюкозу как источник энергии. Кетоны являются отходами, поэтому при избытке приводят к интоксикации. Без своевременного лечения это очень опасно, поскольку может привести даже к коме и летальному исходу.

Что такое кетоацидоз

Медициной кетоацидоз определяется, как комплекс симптомов, которые развиваются при сдвиге кислотно-щелочного баланса (ацидозе) в сторону уменьшения pH (увеличения кислотности). Такое состояние наблюдается из-за повышения в крови концентрации кетоновых тел. Оно характерно для людей, имеющих диагноз «сахарный диабет», но может развиваться и у тех, кто не сталкивался с подобным заболеванием.

Причины

У здоровых людей глюкоза, всосавшаяся в системный кровоток желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), превращается по двум основным направлениям:

  • в энергию для обеспечения потребностей организма;
  • в гликоген и жир для создания запаса и последующего покрытия энергозатрат при необходимости.

Функцию утилизации глюкозы из кровотока выполняет инсулин – гормон, вырабатываемой поджелудочной железой. При сахарном диабете наблюдается недостаток этого вещества. Из-за этого повышается концентрация не утилизированной глюкозы, что активизирует синтез кетоновых (ацетоновых) тел. На фоне такого отклонения уменьшаются объемы выведения кетонов и организм закисляется. Это состояние и представляет собой кетоацидоз. С учетом общей причины развития патология разделяется на два основных вида:

  1. Диабетический кетоацидоз. Развивается на фоне сахарного диабета из-за дефицита инсулина.
  2. Недиабетический кетоацидоз. Еще называется ацетонемическим синдромом. Патология сопровождается повышением концентрации кетонов (ацетоуксусной кислоты), не связанным с сахарным диабетом.
Измерение уровня сахара в крови глюкометром

Диабетический кетоацидоз

Это патология чаще диагностируется при сахарном диабете 1 типа. При втором она развивается примерно в 3–4 раза реже по причинам из следующего списка:

  • травмы;
  • инфаркт миокарда или ишемический инсульт;
  • тиреотоксикоз;
  • инфекционные заболевания мочевыделительной системы, органов дыхания;
  • гиперкортицизм.

Более часто кетоацидоз формируется у пациентов с сахарным диабетом первого типа, причем это отклонение может выступать первым симптомом этого заболевания. Такая ситуация характерна для пациентов, которые не знали о своем диагнозе. Если же человеку известно, что у него сахарный диабет 1 типа, то концентрация кетонов может повышаться по следующим причинам:

  • гиперкортицизм;
  • тиреотоксикоз;
  • несоблюдение диетического питания;
  • стресс;
  • неисправность инсулиновой помпы или шприц-ручки;
  • прием атипичных нейролептиков, которые снижают чувствительность тканей к инсулину;
  • самовольная отмена или пропуск уколов инсулина самим пациентом;
  • прием глюкокортикоидов, бета-адреноблокаторов, диуретиков, половых гормонов, которые повышают уровень глюкозы;
  • неправильное лечение диабета, неверная дозировка инъекций инсулина или несвоевременное его назначение;
  • панкреатэктомия – хирургическая операция на поджелудочной железе у тех, кто ранее не болел диабетом.

Недиабетический

Ацетонемический синдром тоже развивается при переизбытке в крови кетоновых тел, но при этом у пациента нет сахарного диабета. Это отклонение формируется на фоне других заболеваний: инфекционных, соматических, эндокринных. К списку причин повышения концентрации кетонов, не связанного с сахарным диабетом, можно отнести следующие патологии и состояния:

  • длительное голодание;
  • переедание;
  • наследственность;
  • острое инфекционное заболевание (ОРВИ, пневмония, нейроинфекция, гастроэнтерит);
  • состояния, при которых повышен расход энергии, например, после травм, операций или выхода из комы;
  • беременность с сильным токсикозом или гестозом;
  • длительная высокоинтенсивная нагрузка на мышцы, при которой сжигаются запасы глюкозы и гликогена;
  • частое употребление алкоголя;
  • преобладание в рационе жирных и кетогенных кислот или недостаточность углеводов;
  • психоэмоциональные стрессы;
  • чрезмерное употребление белковой пищи.
Беременная женщина в ванной комнате

Симптомы

Кетоацидоз развивается постепенно – у большинства пациентов в течение нескольких дней. Если же причиной являются инфекции, стрессы, травмы или серьезные заболевания (сахарный диабет 2 типа), то концентрация кетонов в крови может повыситься за сутки. Основным симптомом данного отклонения является сильная жажда, заставляющая пациента пить много жидкости. Другие признаки кетоацидоза на ранней стадии отражены в следующем списке:

  • слабость;
  • головная боль, эпизоды головокружения, чувство «несвежей» головы;
  • снижение массы тела;
  • сухость кожи и слизистых оболочек;
  • раздражительность;
  • снижение аппетита;
  • полиурия (увеличение количества выделяемой мочи);
  • нарушение сердечного ритма;
  • нарушение сознания;
  • тошнота, рвота.

При прогрессировании кетоацидоза клиническая картина несколько меняется. Она складывается уже из симптомов выраженной интоксикации организма, таких как:

  • сонливость, заторможенность;
  • укорочение периодов бодрствования;
  • похолодание кистей и стоп;
  • стойкий запах ацетона из ротовой полости;
  • снижение мышечного тонуса;
  • многократная рвота;
  • болезненность в эпигастрии и околопупочной области;
  • одышка в покое;
  • незначительная гипотония;
  • коричневый налет на языке.

Крайне степенью повышения концентрации кетонов является диабетическая кома. Ее развитие можно определить по следующим признакам:

  • глубокое, шумное, учащенное дыхание;
  • холодные цианотичные кожные покровы с мраморным рисунком;
  • потеря сознания;
  • сильный запах печеных яблок или ацетона изо рта;
  • сухой язык с зеленовато-коричневым налетом;
  • мышечная атония;
  • сильная боль во всех отделах живота.

У детей

Патогенез кетоацидоза отводит основную роль в развитии данной патологии у детей недостаточности инсулина. К факторам риска повышения концентрации кетонов относятся следующие патологии:

  • прекращение выработки инсулина при сахарном диабете 1 типа;
  • снижение синтеза инсулина при тяжелом течении диабета 2 типа;
  • сильная инсулинорезистентность при сахарном диабете 2 типа;
  • неправильное лечение диабета;
  • нарушение диетического рациона с употреблением большого количества углеводов;
  • заболевания инфекционного типа;
  • отсутствие контроля уровня сахара в крови.

Ацетонемический синдром и диабетический кетоацидоз у детей формируется под действием тех же факторов риска, что и у взрослых. Педиатры выделяют две формы этой патологии: первичную (идиопатическую) и вторичную. Последняя развивается на фоне других заболеваний, таких как:

  • тиреотоксикоз;
  • гиперинсулинизм;
  • болезнь Иценко-Кушинга;
  • гликогеновая болезнь;
  • черепно-мозговые травмы;
  • опухоль мозга;
  • гемолитическая анемия;
  • лейкемия;
  • инфекционный токсикоз.

Первичный ацетонемический синдром отмечается у 5% детей от 1 года до 12-13 лет. Вне зависимости от формы кетоацидоза ребенок имеет аномалии конституции. У него наблюдаются худощавое телосложение, повышенная возбудимость, быстрое истощение нервной системы, излишняя пугливость, беспокойный сон и неврозы. Симптоматика заболевания нарастает постепенно и сопровождается следующими признаками:

  • слабостью;
  • жаждой, потреблением большого количества воды;
  • высыханием кожных покровов;
  • недомоганием;
  • тошнотой, рвотой, болью в животе;
  • учащением сердцебиения;
  • нарушением сознания, сонливостью;
  • ацетоновым запахом изо рта;
  • головными болями.
У девочки болит живот

Степени

Кетоацидоз при сахарном диабете имеет несколько степеней тяжести, которые выделяют с учетом выявленных с помощью анализов лабораторных показателей. Критерием оценки является и наличие или отсутствие у человека сознания. Всего существует три степени тяжести:

  • Легкая. Кислотность (pH) крови составляет 7,25–1,3, а количество глюкозы – 13–15 ммоль/л. При анализе мочи и сыворотки наличие кетоновых тел отмечается как «+». Нарушения сознания у пациента отсутствуют. Из симптомов отмечаются учащение мочеиспускания, подташнивание, запах ацетона изо рта.
  • Средняя. Уровень pH составляет от 7,0 до 7,24, а уровень глюкозы – 16–19 ммоль/л. Наличие кетоновых тел – «++». У человека наблюдается сонливость, тахикардия, низкое давление, позывы к рвоте, боль в животе. Нарушения сознания не отмечаются.
  • Тяжелая. Самая опасная степень. Уровень глюкозы в плазме повышается выше 20 ммоль/л, а кислотность составляет менее 7,0. Кетоновые тела в сыворотке крови и моче – «+++». Нарушения сознания представлены сопором (глубоким угнетением сознания с утратой произвольной и сохранностью рефлекторной деятельности) или комой. У пациента отмечаются узкие зрачки, не реагирующие на световой раздражитель. Характерным признаком является и сильный ацетоновый запах изо рта, который без труда можно ощутить в помещении, где находится больной.

Чем опасен кетоацидоз

При неправильно подобранной терапии кетоацидоз может вызвать отек легких. У некоторых пациентов из-за повышения вязкости крови развиваются артериальные тромбозы. Самым редким осложнением является отек мозга, чаще встречающееся у детей. Такое последствие может стать причиной летального исхода. При повышенной концентрации кетонов в крови могут развиваться и следующие осложнения;

  • ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание);
  • острая сердечная или почечная недостаточность;
  • аспирация содержимого желудка;
  • присоединение вторичных инфекций, например, пневмонии;
  • нарушения ритма сердца, связанное с гипокалиемией.

Патология, связанная с увеличением количества кетонов в крови, может прогрессировать вплоть до кетоацидотической комы, которая протекает по одному из следующих вариантов:

  • Почечному. Сопровождается частыми мочеиспусканиями, которые затем сменяются анурией.
  • Энцефалопатическому. Основными симптомами выступают нарушения циркуляции крови в мозге, такие как тошнота, ухудшение зрения, головокружение.
  • Абдоминальному. Проявляется псевдоперитонитом, при котором наблюдаются боль в животе, тошнота, рвотные позывы.
  • Сердечно-сосудистому. У пациента особенно ярко выражены признаки сердечной недостаточности, такие как боль в месте проекции сердца, снижение артериального давления и тахикардия.

Диагностика

Перед госпитализацией больному делают экспресс-тест на определение уровня глюкозы и кетоновых тел в крови и моче. Если урина у пациента не поступает в мочевой пузырь, то патологию выявляют по сыворотке крови. Далее проводят осмотр больного и анализируют имеющиеся у него симптомы: сонливость, головные боли, заторможенность, нарушения сознания, ацетоновый запах изо рта, дегидратацию кожных покровов, снижение тургора мягких тканей.

Для уточнения диагноза врач узнает о наличии у пациента диабета 1 типа и сопутствующих заболеваний. Далее по стандартному плану диагностики проводят следующие лабораторные исследования:

  1. Биохимический анализ крови. Выявляет гипергликемию, гиперкалиемию (менее 3,5 ммоль/л), повышение глюкозы (более 13 ммоль/л) и осмолярности массы (более 300 мосм/кг), понижение кислотного показателя (менее 7,25).
  2. Общий анализ мочи. Тоже необходим для определения уровня кетонов и глюкозы. Это исследование помогает выявить и протеинурию.

Важным этапом диагностики является дифференциация патологии от других заболеваний. Кетоацидоз необходимо отличать от следующих недугов:

  • интоксикации салицилатами (салициловой кислотой, аспирином), паральдегидом, метанолом;
  • алкогольного отравления;
  • гиперосмолярным синдромом;
  • лактацидоза.

Для исключения вторичных инфекций дыхательных путей пациенту назначают рентгенографию, а чтобы определить наличие или отсутствие инфаркта миокарда – эхокардиографию. Врач обращает внимание и на температуру тела больного. Если она повышена, то это может указывать на воспалительный или инфекционный процесс в организме. Ацидоз способствует снижению температуры, но такой симптом может наблюдаться и при гипотензии и периферической вазодилатации (расслаблении сосудов крови).

Лаборант маркирует пробирку с анализом крови

Лечение

Больного с кетоацидозом госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии с целью мониторинга жизненно важных показателей. Для этого постоянно осуществляют электрокардиографию, оценку уровня глюкозы и кетонов, пульсоксиметрию. На начальной стадии скрининг проводят каждые 30–60 минут. Далее процедуры делают через каждые 2-4 часа на протяжении суток. Схема лечения включает сразу несколько мероприятий, таких как:

  • Инсулинотерапия. Необходима для снижения уровня глюкозы. Количество сахара во время этой терапии постоянно контролируют.
  • Регидратация (дегидратационная терапия). За счет внутривенного введения физиологического раствора восполняют дефицит жидкости в организме.
  • Коррекция электролитных нарушений. Помогает восстановить уровень необходимых организму микроэлементов.

Дополнительно пациенту показано лечение сопутствующих заболеваний. Если они стали причиной повышения концентрации кетонов, то их терапия поможет нормализовать уровень этих тел. Когда пациент находится в сознании, стадия ацидоза начальная и отсутствуют сопутствующие тяжелые патологии, лечение можно осуществлять в терапевтическом или эндокринологическом отделении.

При потере сознания пациенту устанавливают желудочный зонд, который обеспечивает постоянное откачивание (аспирацию) содержимого желудка. Для оценки водного баланса в мочевой пузырь вводят катетер. Некоторым пациентам требуется профилактика образования тромбозов, которую проводят при помощи малых доз гепарина. Показания к этой процедуре следующие:

  • пожилой возраст;
  • слишком густая кровь – более 380 мосмоль/л;
  • глубокая кома;
  • прием больным антибиотиков или сердечных средств.

Инсулинотерапия

Это единственный метод лечения, который может остановить процессы, вызвавшие увеличение в крови количества кетоновых тел. Цель инсулинотерапии – поднятие уровня инсулина до показателей в 50–100 мкЕД/мл. Для этого используют так называемый режим «малых доз». Он предполагает непрерывное внутривенное вливание «короткого» инсулина. Подкожное или внутримышечное введение используется только при легкой стадии кетоацидоза.

«Короткий» инсулин представляет собой раствор с нейтральным значением pH – от 6,6 до 8,0. Еще он называется растворимым. Его вводят в количестве 4–10 ЕД/ч. Средняя доза инфузии – 6 ЕД/ч. При таком дозировании препарат:

  • способствует синтезу гликогена;
  • тормозит выброс в кровь глюкозы;
  • подавляет расщепление жиров и синтез кетонов.

Режим «малых доз» помогает избежать большинства побочных эффектов и лучше управлять уровнем глюкозы в крови. по стандартной схеме инсулин вводят сначала медленно в «нагрузочной» дозе 0,15 ЕД/кг. Затем пациента подключают к инфузомату. Дозировку уменьшают до 0,1 ЕД/ч/кг. Чтобы предотвратить адсорбцию инсулина, к его раствору добавляют сывороточный альбумин человека. Делают это по следующей инструкции:

  1. К 50 ЕД «короткого» инсулина добавляют 2 мл 20% альбумина или 1 мл крови пациента.
  2. Далее общий объем доводят до 50 мл, разбавляя препарат 0,9% солевым раствором NaCl.

С учетом текущих показателей уровня сахара в крови, измеряемых каждый час, дозировку «короткого» инсулина корректируют. Если глюкоза не снижается за первые 2 часа терапии, а скорость насыщения организма жидкостью адекватна, то следующую дозу препарата увеличивают в 2 раза. При этом учитывают условие, что нельзя снижать концентрацию сахара в крови быстрее, чем на 5,5 ммоль/л/ч. Если скорость снижения приблизилась к значению 5 ммоль/л/ч, то следующая доза инсулина уменьшается вдвое, а если превысила этот уровень – введение препарата вообще пропускается.

Регидратация

Эта процедура предназначена для устранения обезвоживания организма. Восполнить дефицит жидкости у пациента с кетоацидозом необходимо уже в первые сутки, поскольку это способствует восстановлению почечного кровотока и уменьшению уровня глюкозы, выводимой вместе с мочой. В зависимости от исходного количества натрия в крови используют следующие препараты:

  • 0,9% физиологический раствор соли NaCl – при нормальном уровне натрия (менее 145 мэкв/л);
  • гипотонический раствор с концентрацией NaCl 0,45% - при превышении уровня натрия значения в 150 мэкв/л.

Средство вводят со скоростью 1 л в первый час, 500 мл – во 2-й и 3-й, 250-5000 мл/ч – в последующие часы. Для более быстрого восстановления бикарбоната и устранения анионной разницы используют схему более медленного введения: 2 л в первые 4 ч, 2 л – в последующие 8 ч, 1 л – за каждые 8 ч. При значительном обезвоживании допускается вводить объем жидкости, который превышает количество выделяемой мочи только на 500-1000 мл.

Вне зависимости от варианта терапии скорость вливания раствора корректируют с учетом ЦВД (центрального венозного давления) следующим образом:

  • если оно ниже 4 мм водн. ст. – 1 л/ч;
  • если находится в пределах 5-12 мм водн. ст – 0,5 л/ч;
  • если превышает уровень 12 мм водн. ст. – 0,25-0,3 л/ч.
Доктор беседует с пациенткой в больничной палате

Коррекция электролитных нарушений

При кетоацидозе развивается гипокалиемия. Ее причинами являются снижение почечной экскреции и перемещение ионов калия из клеток во внеклеточное пространство. Это и приводит к дефициту данного микроэлемента в организме. В таком случае лечение начинают не с инсулинотерапии, а с введения калия для повышения его уровня хотя бы до 3,3 мэкв/л. Процедуру проводят даже при слабом (олигурии) или полном прекращении (анурии) выделения мочи.

Уровень калия может понизиться уже в ходе лечения кетоацидоза. Такое отклонение отмечается спустя 3–4 часа после начала нормализации кислотно-щелочного баланса. Причина в том, что при введении инсулина устраняются признаки обезвоживания, из-за чего калий в больших количествах поступает в клетки и почками выводится с мочой. Чтобы предотвратить развитие дефицита данного микроэлемента, его начинают вводить до 15–20 г в сутки уже с начала инсулинотерапии. При этом стремятся к уровню калия в 4–5 мэкв/л.

Введение фосфатов при повышенной концентрации кетонов в крови никак не улучшает результаты терапии, поэтому эта процедура нецелесообразна. Она имеет ограниченный список показаний, включающий следующие патологии:

  • выраженную сердечную недостаточность;
  • анемию;
  • резко выраженную гипофосфатемию.

Профилактика

Кетоацидоз является опасным состоянием, поэтому его профилактика очень важна, особенно у пациентов с диабетом 1 типа. Основой ее является обучение больных контролю уровня сахара и правилам использования приборов для введения инсулина. С учетом этого профилактика заключается в соблюдении следующих рекомендаций:

  • отказаться от чрезмерных нагрузок;
  • строго следовать графику инсулинотерапии, а при отклонении от него держать под контролем уровень кетонов и глюкозы в крови;
  • исключить стрессовые ситуации;
  • при инфекционных заболеваниях обязательно контролировать уровень кетонов в моче;
  • строго соблюдать низкоуглеводную диету, назначенную врачом;
  • отказаться от курения и алкоголя;
  • соблюдать режим приема сахароснижающих препаратов.

Видео

Читайте также