Апоплексия яичника - причины разрыва, симптомы, диагностика, хирургическое лечение и восстановление

Даже женщина, не имеющая проблем с репродуктивной системой, регулярно наблюдающаяся у гинеколога, может столкнуться с нарушением целостности тканей яичника или апоплексией. Это острое гинекологическое состояние требует незамедлительной врачебной помощи, поскольку кровоизлияние, которым оно сопровождается, способно стать причиной даже летального исхода. Почему возникает такая проблема и как с ней справиться?

Что такое апоплексия яичника

Внезапное кровоизлияние в ткани половой железы, вызванное нарушением ее целостности – такое определение дают диагнозу «апоплексия яичника» врачи. Состояние характеризуется разрывом фолликула или васкуляризацией (формирование и разрастание новых сосудов) желтого тела на месте его разрушения. Сопровождается попаданием крови в брюшную полость и считается острой гинекологической патологией, имеющей альтернативные названия: «инфаркт яичника», «разрыв желтого тела», «разрыв яичника». Несколько фактов:

  • Основная группа риска это женщины старше 25–40 лет (репродуктивный возраст), но зафиксированы и случаи возникновения патологии у девушек младшей возрастной категории.
  • Апоплексия правого яичника наблюдается чаще, поскольку кровообращение в нем усилено за счет артерии, отходящей от аорты.
  • Рецидив происходит у 40–70% пациенток.

Причины

Апоплексия яичника неразрывно связана со спецификой овариальной ткани. Проницаемость сосудов меняется по фазам менструального цикла, и если в определенный момент кровенаполнение и расширение избыточное, может произойти нарушение целостности стенок. Преимущественно это происходит на фоне дистрофических и склеротических изменений в тканях яичника, и здесь врачи выделяют 5 основных причин:

  • Воспалительные заболевания органов малого таза, во время которых происходят изменения в структуре тканей половых желез и сосудов, которые их питают. Особенно опасны поликистоз яичника, склероз стромы (уплотнение соединительной ткани), гиалиноз (белковая дистрофия). Самой же частой проблемой является оофорит: воспаление яичника, имеющее инфекционную природу и считающееся лидером следи женских заболеваний органов малого таза.
  • Варикозное расширение овариальных вен (и иные их изменения) – патологическое состояние, наблюдающееся при нарушенном оттоке крови из венозной сети половых желез. Зачастую является следствием непроходимости 1 вены или нескольких, требует обязательной диагностики на общий варикоз в области малого таза. Спровоцировать данную патологию могут повторная беременность, роды, тяжелые условия труда, избыточная выработка эстрогенов, неправильный подбор гормональных контрацептивов (при условии длительного приема), эндометриоз (разрастание клеток эндометрия за пределами внутренней стенки матки), опухоль яичников.
  • Нарушенная свертываемость крови – как результат врожденных или приобретенных заболеваний (гемофилия, тромбастения, лейкоз, мегалобластная анемия), дисфункции печени (не исключены проблемы со свертыванием крови при жировой дистрофии и циррозе). В редких случаях это результат тромбогеморрагического синдрома: после шоковых состояний, распада крупных недоброкачественных опухолей, хирургических вмешательств. Более частое и менее опасное это нарушение свертываемости крови на фоне длительного приема антикоагулянтов и цитостатиков.
  • Гормональный дисбаланс – преимущественно апоплексия развивается, когда происходит увеличение уровня гонадотропинов гипофиза, на фоне чего овариальная ткань избыточно наполняется кровью.
  • Заболевания нервной системы, стрессы – некоторые специалисты относят эти моменты не к причинам апоплексии, а к факторам риска, поскольку они приводят к развитию нейроэндокринных расстройств, оказывают влияние на гормональный фон (выработка лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов), а он уже вызывает изменения в тканях.
Девушка на консультации у гинеколога

Овуляция и васкуляризация желтого тела (это вторая фаза цикла) являются не причинами, а временными промежутками (у некоторых специалистов – факторами риска), при которых вероятность апоплексии повышена и становится почти абсолютной, если произойдет любая из описанных выше ситуаций. Объясняется это разрывом стенки фолликула и повышением ломкости сосудов. Дополнительно существует несколько внешних и внутренних факторов риска, действующих только в комплексе:

  • медикаментозная стимуляция овуляции;
  • травма брюшной полости;
  • верховая езда;
  • физическое перенапряжение;
  • прерванный половой акт, особенно в середине менструального цикла;
  • неправильно проведенные влагалищные исследования при помощи зеркал, особенно перед началом менструации;
  • давление опухоли соседнего органа (не только репродуктивной системы) на яичник;
  • неправильное положение матки.

Виды

Клиническая картина апоплексии половых желез имеет 2 ведущих симптома. На основании того, какой преобладает, врачи составили простую классификацию, включающую в себя несколько форм болезни:

  • Болевая. Характеризуется тошнотой, повышением температуры, отсутствием признаков внутрибрюшного кровотечения (обморок, падение артериального давления), но наличием кровоизлияния в ткани яичника во время выхода яйцеклетки. Ведущим симптомом данной формы является сильный болевой синдром в лобковой зоне. Так может проявляться микроапоплексия (надрыв).
  • Анемическая (геморрагическая). Имеет резкое начало, зачастую обусловлена внешними провоцирующими факторами (прерванный половой акт, травмы, физические нагрузки). Клиническая картина базируется на открывшемся в брюшную полость кровотечении, характеризуется болями в нижней части живота, иррадиирующими (отдающими) в нижние конечности, крестец, прямую кишку, спину. При сильной потере крови женщина теряет сознание.
  • Смешанная. Включает в себя клиническую картину обеих предыдущих форм, но начинается зачастую с болевого синдрома, а после, при сильном кровотечении, проявляется симптоматика геморрагической разновидности.

Универсальной такую классификацию называть нельзя, поскольку для большинства случаев апоплексии характерны кровотечения разной интенсивности. С учетом степени их тяжести была создана дополнительная система оценки, в которой разрыв яичника имеет 3 формы:

  • Легкая – потеряно менее 100 мл (по некоторым данным – 150 мл) крови.
  • Средняя – показатель кровопотери находится в границах 150–500 мл.
  • Тяжелая – объем потерянной крови составляет более 500 мл.

Признаки апоплексии яичника

В клинической картине данной проблемы нет характерных черт, свойственных только ей: симптоматика зависит от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, беременности. Ключевой признак – это сильная резкая боль в области живота, способная появиться даже во сне. Общие же симптомы апоплексии яичника:

  • тошнота, приступы рвоты;
  • слабость;
  • кровянистые влагалищные выделения;
  • головокружение.

При первичном осмотре, который производится после госпитализации пациентки бригадой скорой помощи, приехавшей на вызов, правильный диагноз ставится только в 5% случаев. Причиной тому является схожесть симптоматики апоплексии половых желез с острым аппендицитом и панкреатитом, перекрутом ножки кисты яичника, прерванной внематочной беременностью (клиническая картина разрыва фаллопиевой трубы), кишечной непроходимостью, левосторонней почечной коликой (если затронут левый яичник). Для уточнения диагноза требуется провести полный комплекс диагностических мер.

У девушки головокружение

Диагностика

Сбор жалоб пациентки является начальным этапом составления картины заболевания. Для специалистов (к осмотру привлекают урологов, хирургов и гинекологов) особую значимость имеют болевой синдром и признаки кровотечения, начало проявления симптоматики во 2 половине менструального цикла. С целью дифференциальной диагностики используются следующие методы:

  1. Гинекологический осмотр на кресле, во время которого обследуют большие и малые половые губы, преддверие влагалища и стенку (при помощи специальных зеркал). При наличии массивного кровотечения (анемическая форма) слизистая оболочка бледно-розовая, наблюдается выбухание заднего свода. Дополнительно гинеколог проводит бимануальное (в 2 руки) обследование матки – ее положения, размеров, состояния, изучение ее придатков, что помогает обнаружить болезненность в зоне расположения яичника, подвергшегося апоплексии. Размеры половой железы при этом не изменяются.
  2. Общий анализ крови (гематологический), где просматривается уровень гемоглобина (будет снижен, если речь не о сильной кровопотере, где останется прежним за счет сгущения крови), лейкоцитов (диагностируется повышение – лейкоцитоз – ввиду воспалительного процесса). Дополнительно врач назначает сдачу крови на ХГЧ, чтобы исключить внематочную беременность.
  3. УЗИ малого таза – помогает определить наличие жидкости (крови) в брюшной полости.
  4. Пункция заднего свода влагалища – врач осуществляет под наркозом прокол стенки, чтобы взять жидкость из маточно-прямокишечного углубления и проверить ее тип (кровь, гной, экссудат). Подтверждению диагноза «апоплексия яичника» служит обнаружение несворачивающейся крови.
  5. Лапароскопия – малоинвазивное (с минимальной травматичностью, через проколы в пупке) вмешательство с диагностической целью, характеризуется почти абсолютной точностью и помогает поставить окончательный диагноз. Дополнительно лапароскопию врач может назначить, чтобы устранить кровотечение.

Симптомы

Начинается апоплексия левого яичника и правого одинаково: резко, с острой боли в нижней части живота, которая может локализоваться справа или слева (если поражение одностороннее) или растекаться по всей поверхности. Связано это с попаданием крови в брюшную полость, что приводит к раздражению покрывающей внутренние органы брюшины. Боль сильная, иррадирующая в спину, задний проход, ноги, возникает в середине цикла или после задержки менструации. Приступы длятся не менее получаса, могут повторяться несколько раз за сутки. Присутствуют признаки сильного кровотечения:

  • снижение АД (артериального давления);
  • ослабление и учащение пульса (90–110 уд/мин на начальной стадии, до 140–160 уд/мин на последней, требующей реанимации);
  • выраженные тошнота, рвота;
  • появление холодного пота;
  • головокружение;
  • озноб;
  • обморок (если внутрибрюшное кровотечение сильное);
  • бледность кожи;
  • сухость слизистых ротовой полости;
  • повышение температуры тела;
  • геморрагический шок (при большой потере крови, характеризуется потерей сознания, мраморностью кожных покровов, артериальное давление замеряется только по верхнему показателю и не превышает 60 мм. рт. ст., пульс на локтевой артерии не прощупывается).

К общей клинической картине могут добавиться кратковременные кровянистые выделения из влагалища, которые вызывают у врачей (и самой женщины) подозрения на внематочную беременность, а из молочных желез появляются серозные выделения. Среди редких симптомов специалистами упоминаются учащенное мочеиспускание, позывы к дефекации. Если рассматривать клиническую картину по степеням тяжести (или по прогрессированию), выглядит это так:

  1. Легкая – редкие приступы боли, тошнота.
  2. Средняя – ярко выраженный болевой синдром, рвота, слабость, обмороки, шок 1 степени.
  3. Тяжелая – вся симптоматика сильного внутрибрюшного кровотечения, падение гемоглобина на 50% и более, шок 2–3 степени.
Женщина приложила руки к животу

Лечение апоплексии яичника

Амбулаторно (на дому) пытаться справиться с такой проблемой не стоит – при появлении признаков разрыва яичника женщину госпитализируют и либо оставляют в стационаре для консервативного лечения, либо направляют на операцию. При болевой форме, когда нет симптомов внутреннего кровотечения (минимальная кровопотеря), допускается составление терапевтической схемы, не предполагающей хирургического вмешательства. Врач принимает решение, основываясь на:

  • состоянии пациентки;
  • степени кровотечения;
  • результате гематологического анализа.

Большинство врачей склонны считать, что консервативная методика, нацеленная первоочередно на устранение симптоматики и остановку кровотечения, неидеальна. У 80% женщин после нее образовывались спайки (из сгустков крови), у 15% наблюдался рецидив, а беременность после апоплексии яичника у 40% становилась невозможной. По этой причине некоторые специалисты настаивают на хирургическом вмешательстве при всех формах разрыва, чтобы снизить число негативных последствий.

Консервативное

Полный покой – главный момент в лечении разрыва яичника. Первые дни обязательно соблюдение постельного режима, после, по мере улучшения самочувствия, он сменяется на полупостельный: до половины дневного времени можно проводить сидя, вставать только по необходимости. В положении лежа и сидя можно совершать легкие упражнения на движение конечностей, если покой прописан длительный. Обязательно проводится медикаментозная терапия, включающая в себя:

  • Кровоостанавливающие препараты (Транексам, Амбен, Этамзилат, Бускопан). Преимущественно растворы, вводимые внутримышечно или внутривенно, благодаря чему сразу попадают в кровь. Гемостатический эффект обусловлен стимулированием процесса тромбообразования в поврежденных сосудах.
  • Спазмолитики (Дротаверин, Но-Шпа, Спазмол, Папаверин, Антипирин). Они снимают спазмы гладкой мускулатуры, ослабляют болевой синдром, но могут сильнее опустить артериальное давление, усилить головокружение, поэтому должны назначаться врачом. Такие средства могут использоваться внутрь (таблетки), наружно (суппозитории) или инъекционно.
  • Противоанемические средства (Ферро-Фольгамма). Препараты железа, фолиевой кислоты, могут вводиться инъекционно.
  • Витамины В1, В6, В12, аскорбиновая кислота. Это дополнительный метод усиления компенсаторно-восстановительных функций организма, уменьшения степени кровопотери.

Обязательно в консервативном лечении подразумевается наложение холода на нижнюю зону живота, чтобы остановить кровотечение, спазмировать сосуды. Дополнительно можно анально (в задний проход) использовать свечи с белладонной, аспирином. После исчезновения симптомов острой стадии пациентке назначаются:

  • диатермия – прогревание тканей и органов электрическим током, имеющим высокую частоту, через пластинчатые электроды;
  • электрофорез – введение лекарственных препаратов (хлористого кальция) при помощи гальванического тока, подающегося местно;
  • токи Бернара – прогревание воспаленных участков диадинамическими токами (низкого напряжения и малой силы) для обезболивания, усиления лимфотока и кровообращения, активизации обмена веществ, улучшения питания тканей.

Хирургическое

Если женщина хочет забеременеть и еще не имеет детей, ей с высокой вероятностью назначат операцию. Преимущественно это лапароскопия, которая показана и при отсутствии эффекта от консервативного лечения (спустя 2–3 дня с момента его начала), длительном внутреннем кровотечении, апоплексии средней тяжести, наличии жидкости в брюшной полости (подтвержденном УЗИ). Хирургическое вмешательство не практикуют при:

  • тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы;
  • врожденных патологиях процесса кроветворения;
  • хронической почечной/печеночной недостаточности;
  • поздней стадии беременности (16-ая неделя и далее);
  • перитоните (воспалении брюшины).

Методик хирургического вмешательства всего две, зачастую врачи выбирают лапароскопию – это эндоскопическая операция, при которой врач делает несколько проколов брюшной стенки, чтобы ввести туда инструменты. Схем действий несколько:

  • клиновидная резекция – иссечение поврежденного участка треугольником, что снижает риск возникновения спаек и повышает вероятность наступления беременности до 80%;
  • коагуляция мест разрыва овариальной ткани – прижигание области кровотечения через подачу высокочастотного тока;
  • ушивание разрыва яичника.

Лапароскопия проводится под общей анестезией, после операции врач промывает брюшную полость и осушает тампонами, удаляет воздух, выводит инструменты. Длительность процесса – от получаса. Если такая операция не представляется возможной, пациентке назначается лапаротомия: чревосечение, разрез брюшной стенки над лобком. Показаниями к ней служат:

  • грыжа белой линии живота;
  • обильное кровотечение;
  • шоковое состояние с потерей сознания;
  • беременность на фоне разрыва желтого тела.

При лапаротомии обязательно удаляется кровь, скопившаяся в брюшной полости. Последующие действия зависят от степени поражения яичника – допускаются и щадящие методики, и оофорэктомия (удаление пораженной половой железы) или аднексэктомия (полное удаление с фаллопиевой трубой), если наблюдаются иные патологии в придатках, необратимые изменения тканей, обширная гематома. Возможна частичная оофорэктомия: удаление кист, резекция отдельного участка половых желез.

Хирурги на операции

Профилактика апоплексии яичника

От развития данной проблемы можно уберечься, только вылечив все заболевания, затрагивающие репродуктивную систему, и контролируя гормональный фон с состоянием нервной системы. Предупреждение рецидива же осуществляется после операции посредством реабилитации, в которой присутствуют:

  • Физиотерапия – электростимуляция маточных труб, магнитотерапия, ультразвук, лазерное лечение, электрофорез с лидазой, цинком.
  • Гормональная терапия, корректирующая менструальный цикл и препятствующая появлению спаек.
  • Прием контрацептивов в течение 4–6 месяцев – особенно это важно для пациенток, имеющих кисты в половых железах: им на протяжении лечения следует предохраняться, поскольку беременность может привести к повторной апоплексии.

Если разрыв произошел у гинекологически здоровой пациентки, ей следует избегать повышенных физических нагрузок, стрессов и переохлаждения во время менструации, беречься от воспалительных процессов гениталий, регулярно посещать гинеколога для осмотра. Большая часть осложнений возникают при консервативном лечении (спайки, бесплодие, внематочная беременность), поэтому лучшая их профилактика – хирургическое вмешательство. При перенесенной геморрагической форме апоплексии обязательно курсом пропивают препараты:

  • улучшающие мозговое кровообращение;
  • диуретические;
  • нормализующие деятельность нервной системы.

Видео

Проект компании SIA One-Click при партнерстве с PE Voronkov M.S.