Портальная гипертензия - причины возникновения, симптомы, диагностика и методы лечения

Через воротную (портальную) вену из органов брюшной полости проходит почти вся венозная кровь. Это один из самых крупных сосудов человеческого организма. Повышение давления в этом круге венозного кровообращения приводит к развитию гипертензии. Формируется заболевание, когда при движении крови выше или ниже печени появляется барьер в виде сгустка крови, опухоли и прочих патологий.

Что такое портальная гипертензия

Повышение артериального давления (АД) в бассейне воротной вены происходит, когда при движении крови по ней образуется барьер. Данное состояние наблюдается при некоторых патологиях сосудов и внутренних органов, кровоток которых входит в портальную систему. В норме кровяное давление в воротной вене составляет около 7 мм рт. ст. При нарушении оттока портальная кровь оттекает в центральные сосуды через коллатерали. Эти обходные ветви кровотока возникают при любых затруднениях или при полном прекращении тока венозной крови на каком-либо участке.

Если АД в воротном кровообращении возрастает до 12-20 мм, то развивается застой, который провоцирует возникновение варикоза. При прогрессирующем варикозном расширении вен коллатеральное кровообращение с нагрузкой не справляется, венозная кровь застаивается, происходит формирование тромбов. Синдром портальной гипертензии (СПГ) становится причиной развития тромбозов, ухудшения кровообращения, разрыва вен, кровотечений и прочих патологических процессов.

Классификация

Патология подразделяется на виды и степени, в зависимости от локализации препятствия, степени повышения давления и увеличения размеров варикозных узлов. Классификация портальной гипертензии (ПГ), основанная на местонахождении портального блока:

  • предпеченочная (закупорка находится выше впадения портальной вены в печень);
  • внутрипеченочная (препятствие затрагивает паренхиму печени), может быть пресинусоидальной, синусоидальной, постсинусоидальной;
  • надпеченочная (барьер расположен в печеночных венах);
  • смешанная (развитие нескольких форм одновременно).

СПГ различают и по уровню повышения кровяного давления в портальной системе. Исходя из данной классификации, патология бывает:

  • I степени. Артериальное давление составляет от 250 до 400 мм. вод. ст.
  • II степени. АД варьируется от 400 до 600 мм вод. ст.
  • III степени. Кровяное давление более 600 мм вод. ст.

В 1997 году немецкие профессора N.Soehendra и K.Binmoeller предложили классификацию СПГ по размерам варикозных узлов в пищеводе. Степени патологического изменения вен из-за варикоза:

  • Первая: диаметр меньше 5 мм. Узлы вытянутые, малые, располагаются в нижней части пищевода.
  • Вторая: диаметр 5-10 мм. Узлы извитые, средние, занимают 2/3 пищевода.
  • Третья: больше 10 мм. Узлы напряженные, большие, имеют тонкую стенку, плотно расположены друг к другу на всей поверхности пищевода.
У мужчины боль в боку

Причины

Высокое кровяное давление в портальной вене вызывает множество причин. Самые распространенные – токсическое поражение печени и такие серьезные заболевания, как гепатит, цирроз, гельминтоз. Существуют и другие причины портальной гипертензии, которые зависят от формы болезни. Среди них:

  • Внепеченочная портальная гипертензия. Развивается вследствие цирротического или фиброзного поражения печени, болезни Вильсона-Коновалова (врожденное нарушение метаболизма), болезней Рандю-Ослера (геморрагический ангиоматоз, наследственная телеангиэктазия), дефицита альфа-трипсина (врожденная патология генетического уровня), при атрезии желчных путей.
  • Подпеченочная портальная гипертензия. Способствует развитию патологии холестаз, желчекаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы, опухоль холедоха, первичный или вторичный билиарный цирроз, интраоперационное повреждение желчных протоков, сдавление нижней полой вены.
  • Портальная гипертензия печени (внутрипеченочная). Болезнь провоцируют такие аномалии, как шистосоматоз, саркоидоз, туберкулез, поликистоз, метастазы, врожденный фиброз, нарушение кровотока в системе портальных сосудов или селезенке.

Помимо основных причин, существуют этиологические факторы риска, которые приводят к развитию гипертензии воротной вены. Болезнь провоцируют:

  • любые воспалительные процессы в органах брюшной полости, которые имеют тенденцию к хронизации, в том числе послеоперационные осложнения;
  • тромбоз или стеноз портальной вены;
  • разнообразные инфекционные болезни органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Симптомы портальной гипертензии

На ранних стадиях болезни отмечаются признаки диспепсического синдрома (нарушения пищеварения): приступообразная рвота, тошнота, вздутие живота, метеоризм, отсутствие аппетита, снижение веса. Позже возникает желтуха слизистых оболочек, кожных покровов, телеангиэктазия (расширение мелких сосудов кожи). Проявления стадии частичной компенсации – это усиление диспепсии, незначительное увеличение селезенки, варикоз нижней части пищевода и кардии. Признаки портальной гипертензии в декомпенсированной стадии характеризуются тяжелейшими состояниями пациента:

  • брюшной водянкой (асцитом);
  • выраженной анемией;
  • сильным увеличением печени, селезенки;
  • кровотечениями из сосудов пищевода и желудка;
  • энцефалопатией (поражением головного мозга).

При печеночной гипертензии становится ведущей симптоматика цирроза печени. Для этого вида заболевания характерны:

  • Кровотечения. Если рвота с кровью ярко красного цвета – это поражен пищевод. Если при рвотном рефлексе выделения цвета «кофейной гущи», то можно утверждать, что кровотечение возникает из желудочных вен.
  • Гепаторенальный синдром. При нарушении работы почек нарастает печеночная недостаточность, азотемия, формируется резистентный асцит. Отмечается выраженная слабость, утомляемость, других специфических жалоб нет.
  • Асцит. Характеризуется болями в эпигастрии, изжогой, метеоризмом, отрыжкой. По мере скопления жидкости живот выпячивается, появляется одышка, отеки. Повышение внутрибрюшного давления приводит к развитию бедренной, пупочной грыж, геморрою, выпадению прямой кишки.
  • Спленомегалия. Аномальное увеличение селезенки провоцирует боли в левом подреберье, рвоту, тошноту, расстройство стула.
  • Печеночная энцефалопатия. На фоне недостаточного функционирования печени у пациента наблюдается частая смена настроения, снижение интеллектуальной деятельности, паркинсонический тремор, рассеянность, ригидность мышц.

Осложнения

Болезнь часто сопровождается тяжелыми последствиями. Дисфункция печени и массированные кровотечения из пищевода нередко приводят к летальному исходу. Другие осложнения СПГ:

  • Надпеченочная форма болезни может спровоцировать инфаркт, инсульт.
  • Подпеченочная форма грозит развитием вторичного цирроза, печеночной комы.
  • Асцит провоцирует наружные и внутренние грыжи, бактериальное воспаление брюшины.

Диагностика

Постановка диагноза начинается с опроса и осмотра пациента. Для расширенной диагностики требуется проведение лабораторных и инструментальных исследований:

  • Клинический анализ крови. У пациентов с циррозом печени наблюдается уменьшенное количество тромбоцитов. Из-за этого может развиться гиперспленизм (анемия, тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения).
  • Биохимический анализ крови. Показатели неблагополучного прогноза: протромбиновый индекс менее 60%, альбумин ниже 20 г/л, билирубин более 300 мкмоль/л.
  • Коагулограмма. У пациентов с циррозом тоже присутствует снижение протромбинового индекса.
  • УЗИ брюшной полости. Самый безопасный и эффективный метод диагностики ПГ. Изучаются извитость и расширение сосудов, наличие коллатералей, асцита, изменение структуры печени, селезенки, определяется объем живота, визуализируются тромбы.
  • Эзофагоскопия. Осмотр внутренней стенки пищевода покажет наличие язв, опухолей, рубцовых сужений, варикоза, рефлюксной болезни.
Девушке делают УЗИ

В 1991 году японское медицинское сообщество разработало 6 основных позиций признаков варикозного расширения вен, которые следует учитывать при постановке диагноза во время эндоскопии. К ним относятся:

  • определение распространения варикоза по пищеводу и желудку относительно кардии;
  • форма (размер и внешний вид варикоза);
  • цвет – косвенный признак толщины расширения вен;
  • красные маркеры – гематоцидные пятна или телеангиэктазии;
  • интенсивность кровотечения, при спонтанном гемостазе – характер тромба;
  • изменение слизистой оболочки в пищеводе.

Лечение портальной гипертензии

При портальной гипертензии действия врачей направлены на устранение опасных для жизни осложнений: кровотечения печеночной энцефалопатии, асцита. После занимаются лечением основных заболеваний, вызвавших застой крови в воротниковой вене. Основные задачи терапевтических мер:

  • снижение венозного давления;
  • остановка кровотечений;
  • нормализация системы свертывания крови;
  • возмещение объема кровопотери;
  • лечение печеночной недостаточности.

Медикаментозная терапия

В настоящее время пока не найдено фармакологических агентов, надолго понижающих давление в портальной вене или прекращающих кровотечение из пищевода при циррозе печени. Для этих целей используются медикаменты разных фармакологических групп:

  • Бета-адреноблокаторы. Снижают давление в воротной вене за счет понижения частоты сердечных сокращений и артериального давления. Принимают препараты Пропранолол, Анаприлин в таблетках по 40 мг 2 раза/сутки.
  • Нитраты. Снижают АД в портальной вене за счет расширения кровеносных сосудов. Принимают Нитроглицерин, Изосорбид по 1 таблетке до 6 раз/сутки. Можно использовать раствор для инъекций Изокет по 10 мл/сутки внутривенно.
  • Соматостатин. Синтетический аналог гормона, который вырабатывается головным мозгом для сужения артерий брюшной полости. Препарат применяют капельно или внутривенно по 3000 мл/сутки на протяжении 3-5 дней.
  • Мочегонные. Снижают АД путем уменьшения количества циркулирующей крови. Препараты Фуросемид, Торсид принимают по 1-2 таблетке натощак.
  • Гликозаминогликаны. Используются для коррекции портопеченочного кровообращения. К группе гликозаминогликанов относятся препараты Сулодексид, Ангиофлюкс. Могут назначаться как в таблетированной форме, так и для внутримышечного/внутривенного применения.
  • Ингибиторы АПФ. Понижают систолическое и диастолическое АД, расширяют сосуды, улучшают кровоток в головном мозге, почках. Лучшие препараты данной группы Эналаприл, Энап, которые выпускаются в таблетированной форме и в виде раствора для инъекций.
  • Сосудосуживающие препараты. Повышают тонус гладких мышц сосудистых стенок, вызывают сужение венул, вен, артериол. Уменьшают кровоток в печени, понижают АД в портальной системе. В основном назначают Терлипрессин, Вазопрессин для внутримышечных/внутривенных инъекций. Величина дозы и длительность применения определяется врачом индивидуально.

Оперативное вмешательство

Эффективное лечение СПГ – это комбинирование медикаментозной и хирургической терапии. Основные методики оперативных вмешательств:

  • Эндоскопическое лигирование. Самый перспективный сегодня метод эрадикации (уничтожения) варикоза пищевода. Для решения задачи на расширенную вену с помощью эндоскопа накладывается лигатура (стерильная нить). Для достижения гемостаза часто хватает одной петли.
  • Склерозирование. Сравнительно молодой, но хорошо зарекомендовавший себя метод. Для уничтожения варикоза в сосуды вводят специальный препарат, вызывающий склеивание стенок.
  • Портокавальное шунтирование. Используется для создания новых путей оттока крови из вороной вены (портальная декомпрессия). Шунтирование представляет собой портокавальный анастомоз, при котором осуществляется соединение воротной и нижней полой вены, либо бок в бок, либо конец в бок, не нарушая их непрерывности. После этого давление в печеночной и воротной вене снижается.
Склерозирование сосудов

Прогноз и профилактика

По статистике летальность с момента первого кровотечения составляет около 70% случаев. Выжившие больные (оставшиеся 30%) без надлежащего оперативного вмешательства гибнут впоследствии из-за рецидивов кровотечения, которое возникает в разное время – от нескольких дней до нескольких месяцев с момента первого эпизода. Вовремя начатое хирургическое лечение увеличивает жизнь больного на 10-15 лет. Во избежание появления заболевания и возникновения рецидивов необходимо придерживаться профилактических мероприятий. Среди них:

  • рациональное питание;
  • занятия спортом;
  • активный образ жизни;
  • отказ от вредных привычек;
  • улучшение жилищных условий;
  • своевременная вакцинация против вирусов;
  • регулярное обследование и лечение хронических заболеваний;
  • выполнение рекомендаций лечащего врача.

Видео

Проект компании SIA One-Click при партнерстве с PE Voronkov M.S.