Препараты при инсульте головного мозга - применение медикаментов в зависимости от группы и механизма действия

В России каждый год регистрируется 400000 случаев инсульта, из которых каждый 3-ий оканчивается летальным исходом. Эта проблема по смертельному риску уступает только ишемической болезни сердца (среди проблем системы кровообращения), поэтому требует повышенного внимания к себе. Какие лекарственные средства при инсульте эффективны?

Цели медикаментозной терапии при инсульте

Острое нарушение сердечно-сосудистой системы, при котором возникает ухудшение мозгового кровообращения или кровоизлияние и характеризующееся очаговой или общемозговой неврологической симптоматикой, сохраняющейся дольше 24-х часов – так в официальной медицине объясняют термин «инсульт». Исходом данной ситуации может стать и смерть больного за тот же промежуток времени. Схема лечения подбирается согласно разновидности проблемы:

  • Ишемический инсульт – характеризуется отмиранием нервных волокон из-за плохого кровоснабжения. Медикаментозная терапия в такой ситуации помогает ускорить социальную адаптацию ввиду сокращения длительности процесса восстановления поврежденных тканей головного мозга.
  • Геморрагический инсульт – характеризуется кровоизлиянием в свободное пространство головного мозга с последующим формированием гематомы, что чревато летальным исходом. Любые препараты используются только после устранения очага кровоизлияния.

Головному мозгу свойственна нейропластичность – способность восстанавливать утраченные связи через формирование новых цепей между неповрежденными нейронами: на активизацию этой способности и направлена основная терапевтическая схема. Подобранные врачом препараты для лечения инсульта головного мозга помогают:

  • запустить процесс восстановления поврежденных тканей и их адаптации;
  • ограничить очаг поражения (не допустить распространения на здоровые участки);
  • предотвратить повторный приступ;
  • обеспечить уменьшение отека мозга.

Медикаментозное лечение инсульта имеет несколько этапов, каждый из которых преследует разные цели. В реабилитационном периоде, длящемся дольше 3-х месяцев (после этого срока можно говорить о положительных прогнозах), лекарственные препараты нужны, чтобы:

  • устранить нарушения речи, когнитивных функций;
  • нормализовать эмоциональный фон;
  • способствовать уменьшению мышечных спазмов в парализованных конечностях;
  • наладить кровообращение, улучшить поступление кислорода;
  • улучшить состояние кровеносных сосудов, контролировать артериальное давление.

После самого приступа пациента госпитализируют и в стационаре тоже используют большое количество медикаментов, которые могут стабилизировать артериальное давление, сердечный ритм, скорость свертывания крови, способствовать уменьшению вероятности отека головного мозга. На каждой стадии инсульта существуют свои особенности лечения:

  1. Начальная. Ключевая задача – профилактика дальнейшего прогрессирования патологических изменений. Могут использоваться гипотензивные средства (при высоком давлении), нейропротекторные, седативные (для успокоения возбужденного эмоционального фона), поливитаминные комплексы.
  2. Острая. Критическое состояние сохраняется 3 часа (с момента возникновения нарушения кровообращения) и требует восстановления мозгового кровоснабжения. Используются дезагреганты, антикоагулянты, препараты для обезболивания и снятия отека.
  3. Реабилитация. Седативные, антиагреганты, антидепрессанты и снотворные средства составляют поддерживающую восстановительную терапию, назначаемую пожизненно. Дополнительно могут использоваться миорелаксанты, ноотропы, противосудорожные и обезболивающие лекарства.

Виды препаратов при инсульте головного мозга

Пациентам, перенесшим кровоизлияние, врачи назначают витамин К (Викасол, таблетки), хлорид кальция (внутривенно), аскорбиновую и аминокапроновую кислоту, чтобы остановить кровотечение, предотвратить формирование тромбов. При ишемическом инсульте важно восстановить кровоток, поэтому применяются Эуфиллин (расширяет сосуды), Аспирин (снижает вязкость крови), Трентал. Помимо описанной дифференцированной терапии, существует общее лечение, для которого могут применяться препараты следующих групп:

  • ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента);
  • сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина-2);
  • ноотропы;
  • тиазидные диуретики;
  • антагонисты кальция;
  • бета-блокаторы;
  • блокаторы адренергических рецепторов;
  • тромболитики;
  • антигипоксанты.

Дополнительно могут использоваться витамины и поливитаминные комплексы, ускоряющие процесс восстановления. Лечение инсульта головного мозга подразумевает комплексный подход, форма лекарства выбирается согласно состоянию пациента: могут применяться растворы для инъекций и инфузий, таблетки, сиропы. Конкретные препараты при инсульте подбираются врачом.

Таблетки Трентал

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Группа природных и синтетических химических соединений, используемых при профилактике и лечении сердечной недостаточности, оказывает гипотензивное действие (снижает артериальное давление). Принцип действия заключается в ингибировании (угнетении) фермента, способствующего превращению неактивного ангиотензина в гормон, стимулирующий сужение сосудов. Дополнительно такие препараты замедляют распад брадикинина, который имеет сосудорасширяющее действие. Существует несколько категорий ингибиторов АПФ:

  • С сульфигидрильными группами: каптоприл (Капотен), зофеноприл (Зокардис).
  • Дикарбоксилат-содержащие: эналаприл (Энам), беназеприл (Лотензил), лизиноприл (Принивил), рамиприл (Хартейс, Амприлан), периндоприл (Перинева).
  • Фосфинильная группа: фозиноприл (Моноприл).

Как гипотензивное средство в категории ингибиторов АПФ лидерство удерживают Моэкс, Униваск (моэксиприл) – как препараты при инсульте головного мозга, сопряженном с гипертонией, они на 15% результативнее остальных. При использовании средств такого типа стоит учитывать, что они оказывают калийсберегающий эффект, могут повышать риск переломов (на 53%), не сочетаются с нестероидными противовоспалительными средствами, требуют контроля за функцией почек. Еще пара моментов:

  • Противопоказания: беременность, лактация, нарушения печени и почек.
  • Побочные эффекты: сухой кашель, сильное снижение артериального давления, кожные высыпания, токсическое поражение печени, падение либидо (полового влечения), ангионевротический отек, повышение уровня калия в крови, рвота, диарея, головокружение.

Не все из перечисленных препаратов могут использоваться у пациентов, перенесших инсульт: для вторичной профилактики (предотвращение рецидива) преимущественно назначается Рамиприл, который применяется раз в сутки с интервалом в 24 часа. Дозировка колеблется в пределах 2,5-10 мг, лечение может назначаться пожизненно. Максимальную эффективность от препарата можно получить при комбинировании с тиазидными диуретиками.

Блокаторы рецепторов ангиотензина-2

Новый класс препаратов, помогающих снижать артериальное давление, появился в 90-х годах прошлого столетия, когда были синтезированы первые его представители. Действие их основывается на ингибировании ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАА), а особенности заключаются в щадящем воздействии на почки, защите мозга и минимуме побочных действий. Блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (или сартаны) считаются предпочтительной заменой ингибиторам АПФ. Нюансы из официальной инструкции:

  • Противопоказания: беременность, проблемы с проходимостью желчевыводящих путей, грудное вскармливание, патологии печени и почек.
  • Побочные эффекты: нарушение работы почек, падение артериального давления, тревожность, головная боль, мышечная, грудная, тошнота.

Результативность сартанов при одиночном использовании (монотерапия) в отношении показателей артериального давления составляет 56-70%, поэтому их зачастую комбинируют с диуретиками. Действуют такие препараты постепенно, применяются однократно, показывают одинаковую эффективность у лиц разного пола и возраста, не вызывают привыкания при длительном лечении. В России зарегистрированы сартаны на следующих активных веществах:

  • лозартан (Козаар, Лориста);
  • валсартан (Диован, Вальсакор);
  • кандесартан (Атаканд);
  • ирбесартан (Апровель);
  • телмисартан (Микардис).

Как препарат, защищающий мозг, самым эффективным (и имеющим долгий период полувыведения) считается Микардис (и остальные лекарства на телмисартане): большинством врачей он сравнивается со средствами на рамиприле. Меньшую результативность показывает кандесартан. Защита головного мозга заключается в предотвращении атеросклероза, положительном воздействии на клетки нервной системы, улучшении липидного обмена.

Диуретики

Мочегонные средства тормозят в почечных канальцах реабсорбцию солей и воды, что усиливает их выведение, повышает скорость образования мочи и помогает избавиться от избытка жидкости в тканях. При инсульте головного мозга диуретики помогают снять отечность с сосудистых стенок и мозговых оболочек, снизить внутричерепное давление, поскольку обладают сосудорасширяющим действием. Преимущественно врачи назначают препараты тиазидной группы: Индапамид, Арифон, Гипотиазид, Гидрохлортиазид, Дихлотиазид, о которых необходимо запомнить следующее:

  • Противопоказания: почечная недостаточность, сахарный диабет, подагра, беременность (1-ый триместр), цирроз печени (с осторожностью).
  • Побочные действия: гипокалиемия, гипомагниемия, задержка солей мочевой кислоты, повышение уровня сахара, тошнота, диарея, рвота, поражение ЦНС, панкреатит, импотенция, парестезии (покалывание, мурашки в конечностях).

Как препараты для восстановления после инсульта тиазидные диуретики используются почти всегда, но в минимальной дозировке и преимущественно в комбинации с ингибиторами АПФ. Назначаются они на 3-4 недели, поскольку избыточный мочегонный эффект может привести к обезвоживанию организма, а для снижения вероятности развития побочных эффектов курс может носить прерывистый характер (прием через 1-3 дня).

Бета-блокаторы

Группа лекарственных средств, которые попадают в организм и запускают процесс блокирования рецепторов к адренергическим веществам (адреналин, норадреналин), используется преимущественно для снижения давления, лечения аритмии и предотвращения рецидива инфаркта миокарда. Оказывают гипотензивное, антиангинальное (купирование приступов стенокардии) действие. Подразделяются такие лекарства на 2 группы:

  • Селективные (затрагивают бета-1-рецепторы) – снижают пульс, силу сердечных сокращений, угнетают сердечную проводимость. К ним относят Атенолол, Бисопролол, Бетаксолол, Небиволол, Метопролол, Талинолол.
  • Неселективные (затрагивают бета-1 и бета-2-рецепторы) – повышают тонус бронхов и артериол, могут спровоцировать гипертонус матки. Эту категорию представляют Тимолол, Пропранолол.

Лицам с нарушением периферического кровообращения, атеросклерозом, для устранения осложнений после инсульта преимущественно назначают неселективные бета-блокаторы или новейшие селективные (Метопролол, Бисопролол). Они применяются зачастую перорально, отмену проводят через постепенное снижение дозы. Прежде чем покупать такое лекарство после инсульта для восстановления, следует учесть:

  • Противопоказания: тяжелая бронхиальная астма, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, беременность, лактация, пороки сердца, заболевания печени, гипотензия.
  • Побочные эффекты: снижение либидо (у мужчин более выражено), задержка жидкости (следует комбинировать с диуретиками), головокружение, нарушения сна.
Таблетки Бисопролол

Антагонисты кальция

Существует 2 основных категории препаратов, блокирующих кальциевые каналы: увеличивающие частоту сердечных сокращений и уменьшающие их. Последние по принципу работы похожи на бета-адреноблокаторы. У обеих категорий механизм действия заключается в торможении процесса проникновения ионов кальция в мышечные клетки сосудов и сердца, что приводит к расширению коронарных артерий и артериол. Самые распространенные средства:

  • Кордафен (нифедипин);
  • Амлодипин;
  • Кардил (дилтиазем);
  • Ломир (исрадипин);
  • Фаликард (верапамил) – для пациентов, которым запрещены иные антиаритмические средства.

Большая их часть (исключая верапамил) является 1,4-дигропиридинами, характеризуются медленным высвобождением ключевого компонента, поэтому применяются однократно в течение суток перорально. Нифедипин характеризуется дополнительным нормотимическим свойством (стабилизирует настроение). Антагонисты кальция помогают при стабильной стенокардии, гипертонии, хорошо переносятся лицами пожилого возраста и пациентами с нарушениями функции почек (дозировку пересчитывать не нужно). Особенности этой группы препаратов:

  • Противопоказания: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, беременность, лактация, острый инфаркт миокарда, гиперчувствительность к составу.
  • Побочные действия: головная боль, отеки нижних конечностей, приливы крови к лицу.

Блокаторы адренергических рецепторов

Предотвращение контакта постсинаптических альфа-адренорецепторов от взаимодействия с норадреналином (основной медиатор) или адреномиметиками (адреналин) способствует расширению артериол, снижает нагрузку на сердце. Некоторые представители группы альфа-адреноблокаторов снижают агрегацию (склеивание) эритроцитов, устраняют вазоспастические реакции коронарных артерий, показывают высокую эффективность в сравнении с иными антигипертензивными лекарствами. После инсульта могут назначаться:

  • карведилол (Дилатренд, Карведилол);
  • доксазозин (Артезин);
  • празозин (Пратсиол, Адверзутен).

Такие лекарства применяются перорально, помогают при застойной сердечной недостаточности, нарушениях периферического кровообращения и гипертонии. Для устранения последней могут комбинироваться с тиазидными диуретиками, бета-адреноблокаторами. Лечение начинают с минимальных доз, постепенно их повышая и обязательно разделяя на 3-4 приема. Особенности альфа-адреноблокторов:

  • Противопоказания: беременность, печеночная недостаточность, аортальный стеноз (сужение аорты), бронхиальная астма, обструктивный бронхит, кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность. При поражениях почек использовать минимальные дозы.
  • Побочные эффекты: бессонница, слабость, головная боль, сухость во рту, одышка, бронхиальный спазм, тошнота, нарушение сердечного ритма, аллергические кожные реакции.

Препараты центрального действия

Стимуляция имидазолиновых рецепторов приводит к сокращению выработки катехоламинов (норадреналин, дофамин, адреналин) надпочечниками, что приводит к расслаблению сосудов и снижению артериального давления. Вместе с этим падает и частота сердечных сокращений. Ввиду воздействия на симпатическую активность головного мозга (деятельность вегетативной нервной системы) побочной реакцией на гипотензивные препараты центрального действия является сонливость. Пара нюансов таких лекарств:

  • Противопоказания: беременность, лактация, сердечная недостаточность.
  • Побочные реакции: головная боль, слабость, сухость во рту, сонливость, диарея, рвота, бессонница.

В российских аптеках представлены только Моксонидин (физиотенз) и Клонидин (клофелин), отпускаемые по рецепту врача. Последний более опасен, поскольку оказывает сильный снотворный эффект, обезболивает и провоцирует синдром отмены, для длительного лечения не подходит. При реабилитации после инсульта предпочтителен Моксонидин, который по пролонгированному гипотензивному эффекту сравним с Каптоприлом. Переносится легче Клонидина, привыкание вызывает реже, используется раз в сутки. При приеме требуется отменить алкоголь.

Препарат Моксонидин

Сосудистые лекарства

Воздействовать на состояние головного мозга, чтобы восстановить пораженные при остром нарушении кровообращения ткани, необходимо с нескольких позиций. Обязательными являются улучшение мозгового кровоснабжения и метаболических процессов в мозговых клетках вместе с восстановлением нейронов. Для чего назначаются:

  • Церебролизин (восстанавливает когнитивные функции, защищает нейроны);
  • Кортексин (восстанавливает мозговую деятельность после ишемического инсульта);
  • Актовегин (стимулирует метаболизм, улучшает питание тканей, поставляя глюкозу в клетки).

Используются они в формате раствора для инъекций или инфузионного (капельницы) введения и сильно различаются по принципу действия между собой. Актовегин повышает устойчивость головного мозга к гипоксии (нехватке кислорода), стабилизирует мембраны плазматических клеток, улучшает перенос глюкозы (страдающий при недостатке кровоснабжения). Лечение длится 3-4 недели, дозировки высчитываются индивидуально. Несколько важных моментов:

  • Противопоказания: гиперчувствительность к составу, отек легких, декомпенсированная сердечная недостаточность, задержка жидкости в организме.
  • Побочные эффекты: кожные аллергические реакции, ангионевротический отек.

Церебролизин поставляет к нервным клеткам биологически активные нейропептиды и воздействует на мозг мультимодально. Он улучшает внутриклеточный синтез белка, предотвращает образование свободных радикалов, снижает риск гибели нейронов при ишемии и гипоксии, восстанавливает процессы запоминания. Ежедневные внутривенные инъекции ставят на протяжении 20-ти суток. Возможно проведение нескольких курсов лечения. Особенности препарата:

  • Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, гиперчувствительность к составу, эпилепсия.
  • Побочные эффекты: головокружение (при быстром введении).

Кортексин работает на низкомолекулярных полипептидных фракциях, которые оказывают антиоксидантное и ноотропное действие, улучшают высшие функции головного мозга, память, защищают нейроны, повышают их выживаемость при гипоксии и ишемии. Дополнительно активизируется метаболический процесс в центральной и периферической нервной системах. Препарат используется как элемент комплексной реабилитационной терапии на протяжении 10-ти суток под контролем врача и с учетом следующих нюансов:

  • Противопоказания: беременность, лактация (нет данных о безопасности), индивидуальная непереносимость.
  • Побочные эффекты: аллергические реакции.

Ноотропы

Нейрометаболические стимуляторы усиливают умственную деятельность, повышают устойчивость мозговых клеток к негативным воздействиям (избыточная нагрузка, гипоксия), благотворно влияют на память. При лечении инсульта используются для запуска регенеративных (восстановительных) процессов и улучшения кровообращения. Все эти положительные эффекты обуславливаются следующими механизмами действия ноотропов:

  • энергетическая нормализация нейронов;
  • улучшение процесса утилизации глюкозы;
  • стабилизация клеточных мембран;
  • повышение синтеза белков и РНК;
  • нормализация синаптической передачи в центральной нервной системе.

Эффективность ноотропов для лиц, перенесших инсульт, специалистами ставится под сомнение, поэтому стандартами профилактики и лечения острых нарушений кровообращения головного мозга они не приняты, но некоторые врачи включают их в комплексную схему терапии. При реабилитации используются:

  • Пиритинол;
  • Гамма-аминомасляная кислота (Аминалон);
  • Гопантотеновая кислота;
  • Пирацетам.

Преимущественно ноотропы применяют для инъекций и инфузий, самым известным (и испытанным) представителем группы является Пирацетам, который может избирательно накапливаться тканями головного мозга. Самыми безопасными считаются производные гамма-аминомасляной кислоты, разрешенные даже беременным и используемые перорально. Ноотропы запрещены пациентам, перенесшим геморрагический инсульт, и требуют помнить следующие моменты:

  • Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, беременность, лактация, болезнь Хантингтона (генетическое поражение нервной системы), эпилепсия, заболевания соединительной ткани.
  • Побочные эффекты: раздражительность, нарушения сна, головокружение, головные боли, тремор (дрожь), повышение массы тела, кожные реакции.

Антигипоксанты

Малоизвестная категория лекарственных средств, которые в мировой медицинской практике почти не применяются, назначается отечественными врачами как дополнительная терапия к основной схеме. Их действие направлено на повышение устойчивости мозговых клеток к гипоксии и улучшение утилизации циркулирующего в организме кислорода. Большинство антигипоксантов связывают свободные радикалы или стимулируют активность собственной антиоксидантной системы организма. Из этой группы эффективны такие растворы и таблетки при инсульте:

  • Корвитин (кверцетин);
  • Милдронат (мельдоний) – при обширных мозговых поражениях используется внутривенная форма;
  • Мексидол (этилметилгидроксипиридин) – для ускоренной мозговой регенерации комбинируется с Актовегином;
  • Пантогам (гопантеновая кислота);
  • Ноофен (аминофенилмасляная кислота).

Некоторые из лекарственных средств, имеющих антигипоксическое свойство, относятся к группе ноотропов: Ноофен помогает бороться с тревожностью, уменьшает проявления астении, Пантогам справляется с когнитивными расстройствами. Милдронат является метаболическим средством, помогающим при болезнях сердца, а Корвитин – кардиопротектор, используемый при ишемическом нарушении мозгового кровообращения. Такие лекарства можно использовать до 3-х месяцев, поскольку они хорошо переносятся, не токсичны, но с ними требуется помнить:

  • Противопоказания: почечная/печеночная недостаточность, гиперчувствительность, беременность и лактация (нет достоверных данных о безопасности), высокое внутричерепное давление (для мельдония).
  • Побочные эффекты: сонливость, тошнота, головокружение, аллергические кожные реакции – все появляется на начальном этапе лечения.
Капсулы Милдронат

Тромболитики

Группа лекарственных средств, препятствующих тромбообразованию, работает на начальном этапе свертывания крови, когда тромбоциты начинают склеиваться между собой. Этот процесс называется агрегацией, поэтому препараты, мешающие ему – антиагреганты. Самые известные представители: Аспирин, Кардиомагнил, используемые через 3-5 дней после приступа. Схожее действие оказывают антикоагулянты (разжижающие кровь), которые могут работать по-разному:

  • Нарушают образование протромбина (фактор свертывания) в печени – Варфарин, Синкумар, Фенилин.
  • Снижают активность тромбина в крови – Гепарин, Клексан, Фраксипарин.

Такие препараты только замедляют образование тромботических масс, поэтому подходят для профилактики нарушений кровообращения головного мозга, особенно у гипертоников и людей, имеющих проблемы с сердцем, тромбофлебит. При длительном лечении (используются перорально или инъекционно) ими следует регулярно сдавать анализы крови и максимально беречься от травм, а перед началом применения нужно учесть следующие моменты:

  • Противопоказания: геморрагический инсульт, тяжелая сердечная недостаточность, внутренние кровотечения, язва желудка, почечнокаменная болезнь, заболевания печени.
  • Побочные эффекты: кровотечения, тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов), гиперемия (покраснение) кожи, тошнота, головная боль.

Более сильными считаются средства с выраженным тромболитическим действием: они приводят к лизису (разрушению) тромба и благодаря этому восстанавливают кровоток. Эффективность тромболитиков максимальна в течение 72-х часов с момента появления кровяного сгустка. К этой группе относятся:

  • стрептокиназа (фермент, выделяемый бета-гемолитическим стрептококком);
  • фибринолизин (компонент крови человека, выделяется из плазмы крупного рогатого скота).

Назначение тромболитиков, особенно Стрептокиназы (для внутривенного вливания), осуществляется только при наличии серьезных показаний и с целью разового применения. При ишемическом инсульте с окклюзией (непроходимость, закупорка) артерий среднего и крупного калибра быстрое проведение тромболизиса способствует более полному восстановлению нарушенных неврологических функций, но у Стрептокиназы (и родственных ей средств) есть недостатки:

  • Противопоказания: опухоли головного мозга, новообразования со склонностью к кровоточивости, метастазированием в ЦНС, язвенная болезнь, беременность, активный туберкулез, пороки сердца, послеоперационный период, перенесенное кровоизлияние в мозг (3 месяца после него), роды (10 дней после).
  • Побочные эффекты: тяжелые аллергические реакции, истощение противосвертывающей системы, геморрагические осложнения.

Витамины после инсульта

Схожий эффект с ноотропами, антигипоксантами и антиоксидантами имеют витаминные комплексы, которые назначаются только в дополнение к основной терапевтической схеме. Они ускоряют восстановление мозговой деятельности, оказывают защитный эффект на нейроны, могут снижать вероятность агрегации тромбоцитов. Врачи рекомендуют:

  • витамины группы В – снижают количество гомоцистеина, присутствие которого опасно рецидивом, восстанавливают неврологические мозговые функции, стимулируют кроветворение, уменьшают вероятность возникновения атеросклероза;
  • аскорбиновая кислота – снижает хрупкость кровеносных сосудов, особенно в сочетании с витамином Р, восстанавливает структуру клеток, нормализует мозговое кровообращение;
  • токоферол (витамин Е) – предотвращает обширное поражение головного мозга, образование свободных радикалов;
  • ретинол (витамин А) – способствует клеточной и тканевой регенерации;
  • витамин К – улучшает мозговое кровообращение, но влияет на консистенцию крови, сгущая ее, поэтому требует соблюдать осторожности при применении.

Видео

Читайте также