Печеночная кома: симптомы, стадии и лечение заболевания

Расстройство функций центральной нервной системы на фоне системной интоксикации с вероятностью в 80% дает летальный исход. По статистике около 30% больных с этим клинико-метаболическим синдромом младше 40 лет. У всех пациентов в анамнезе есть печеночная недостаточность.

Механизм развития синдрома

Патогенез печеночной комы изучен не полностью. Главную роль в нем играют накопление токсических для нервных клеток веществ и нарушение электролитного обмена, кислотно-щелочного баланса. Количество нейротоксинов в организме растет, потому что печень перестает нейтрализовать яды. Они попадают в общий кровоток и поражают нервную ткань, которая очень чувствительна к ним. На фоне этого нарушается сознание человека, развивается кома.

Формы патологии

По происхождению болезнь делят на эндогенную и экзогенную. Первый тип связан с внутренними проблемами, второй – с внешними. Если присутствуют оба фактора, диагностируется смешанный вид. Некоторые врачи такую форму печеночной комы не учитывают, но полная классификация включает 4 типа патологии:

1. Печеночно-клеточная (эндогенная) – возникает на фоне повреждения и массивного некроза паренхимы (ткани) печени. Отравляющие вещества образуются из-за гибели гепатоцитов и нарушений антитоксической функции органа, оказывают воздействие на мозг. Такая форма комы часто наблюдается при вирусном гепатите.
2. Шунтовая (портокавальная, экзогенная) – болезнь связана с интоксикацией аммиаком, который попадает в кровоток из кишечника. Часто это происходит после проведения операции на печень. К ситуации могут привести избыток белка в меню, желудочные кровотечения. Печеночная кома при циррозе печени в декомпенсированной стадии тоже часто развивается по этому пути. Среди симптомов желтуха может отсутствовать.
3. Смешанная – характеризуется одновременно некрозом тканей печени и поступлением аммиака в системный кровоток. Часто она развивается при алкогольной зависимости.
4. Сложная (минеральная) – такую кому еще называют ложно-печеночной. Она возникает при массивной диуретической терапии, сильных диареях, на фоне нарушений баланса электролитов после удаления асцита – скопившейся в брюшной полости жидкости.

Причины печеночной комы

Около 17% всех случаев синдрома имеют невыясненные причины. Основной считается тяжелая печеночная недостаточность – из-за нее в организме копятся нейротоксины. Часто это связано с болезнями, при которых уменьшается ткань печени. Самая опасная из них – цирроз. Кроме этого, есть несколько групп факторов, при которых развивается печеночная кома:

• вирусные инфекции – приводят к гибели гепатоцитов (печеночных клеток);
• токсические факторы – чаще это отравление ядами, поступающими извне. Тяжелое состояние наблюдается уже через 5–6 недель после появления первых признаков;
• заболевания органов ЖКТ, сердца и сосудов, вовлекающих в патологический процесс печень, с нарушением гемодинамики;
• тяжелые стрессовые ситуации – септический аборт, ожог с обширной площадью поражения.

Токсические факторы

Печеночную кому часто вызывает аммиак. При здоровом органе он превращается в мочевину и выходит через почки. Когда функции печени нарушаются, он отравляет организм. Уровень аммиака растет и в крови, и в мозговой жидкости. Это вызывает голодание нейронов, нарушает функции клеток ЦНС. Главная опасность заключается в сбоях передачи нервных импульсов в синапсах, что и вызывает кому. Для печени страшен не только аммиак. Основные токсические факторы:

• избыточное образование продуктов распада белков в кишечнике;
• отравление мышьяком, фосфором;
• алкогольная интоксикация (особенно при употреблении технического спирта);
• злоупотребление наркотиками;
• отравление грибами;
• токсическое воздействие лекарственных препаратов (сульфаниламиды, барбитураты, аминазин, парацетамол, нитрофураны).

Вирусы

Сильнее всего печень повреждает вирус гепатита В или HBV. Им инфицированы 2 миллиарда людей на планете, часто болеют лица в возрасте 15–29 лет. Печеночные клетки массово гибнут, когда их атакуют лимфоциты. Первой нарушается способность органа выводить токсины. Взрослые гепатит В переносят легче и сталкиваются с печеночной комой реже, чем дети. Кроме этого вируса, опасность представляют:

• инфекционный мононуклеоз – характеризуется поражением селезенки, лимфоузлов, печени и изменением состава крови, но к печеночной недостаточности приводит редко;
• вирус желтой лихорадки (амариллез) – передается с укусом комаров, в клинической картине присутствует тяжелый гепатит с геморрагической лихорадкой.

Печеночные патологии

Кома часто развивается при циррозе, когда отмирают клетки печени. Кроме него, опасны онкологии, жировой гепатоз, реже ее вызывает тромбоз печеночных вен. Хронические заболевания печени являются самой частой причиной комы. Чем сильнее они запущены, тем опаснее становятся. Ситуация ухудшается, когда наступает декомпенсация, – клетки печени перестают правильно работать. Происходит это под влиянием внешних факторов:

• желудочно-кишечное кровотечение;
• гнойный разлитой перитонит (воспаление брюшины);
• сепсис;
• анестезия с фторотаном;
• тяжелые полостные операции;
• длительное злоупотребление алкоголем;
• долгий прием успокоительных, анальгетиков, диуретиков, противотуберкулезных лекарств.

При тяжелом воспалении слизистой ЖКТ при язве может начаться кровотечение в желудке или кишечнике. Это увеличит объем токсинов в организме и снизит уровень гемоглобина. Опасность несут и снижение тонуса сосудов, воспаления сердца. Эти патологии приводят к нарушению кровообращения, что создает гипоксию – кислородное голодание тканей. Все эти механизмы опасны, когда накладываются на отравление, патологии печени и вирусный гепатит. Привести к коме могут:

• язвенная болезнь;
• кровотечения в ЖКТ;
• анемия (с дефицитом витаминов В9 и В12);
• системная красная волчанка;
• ревматоидный артрит.

Симптомы и признаки печеночной комы

При этой патологии происходит постепенное угнетение функций головного мозга и печени. Клиническая картина зависит от стадии болезни. Сначала пациент испытывает отвращение к еде, слабость, жалуется на сильные головные боли. У него может открыться кровотечение из слизистых. Часто пропадают восприятие вкуса, запаха. Затем болезнь развивается по таким стадиям:

1. Прекома – на энцефалограмме нет явных отклонений в мозговой деятельности. Общее состояние пациента удовлетворительное, проблему можно распознать по перепадам настроения и рассеянности. При простукивании правого подреберья выявляется уменьшение печени. Эта стадия психоэмоциональных расстройств длится несколько часов или суток.
2. Угрожающая стадия печеночной комы – диагностируется, когда энцефалограмма показывает увеличение амплитуды волн, но замедление колебаний. Пациент в сознании, но у него идет активное разрушение печени, развивается геморрагический синдром, при котором кровь скапливается в органах ЖКТ. Состояние человека тяжелое. Длительность стадии неврологических расстройств – 1–10 дней.
3. Полная кома – на энцефалограмме присутствуют гиперсинхронные дельта-волны, которые чередуются с изолинией. У пациента наблюдаются сердечно-сосудистые изменения, сознание отсутствует, возвращается редко и на короткие периоды. Эта стадия является терминальной. Она последняя и опасна скорой смертью.

Прекома

Состояние пациента на ранней стадии тревожное, часто сменяется на беспричинную апатию, тоску. Могут возникать приступы резкого веселья. Имеются нарушения сна – человек долго засыпает. Окружающих он узнает, может четко отвечать на вопросы, но страдает от потери концентрации. Даже самые легкие логические задачи даются трудно. У пациента с печеночной прекомой в клинической картине наблюдаются:

• повышенная потливость;
• приступы головокружения;
• замедление мышления.

Угрожающая печеночная кома

На этой стадии болезни чередуются фазы сонливости и сильного возбуждения. Пациент может впадать в тяжелую депрессию. Нарушаются речь, почерк, ориентация в пространстве. Возникают судороги конечностей, немеет лицо. Слабость нарастает, человек редко двигается, падает в обмороки. Пациент может бредить, испытывает галлюцинации, страдает от головокружения. Появляются провалы в памяти, лица и места не узнаются. Затем на этой стадии возникают:

• расходящееся косоглазие (зрачковый рефлекс сохранен);
• мышечная дрожь верхних и нижних конечностей;
• хлопающий тремор рук;
• желтушность кожи;
• сладковато-гнилостный запах изо рта;
• скопление крови в слизистых ротовой полости.

Кома

Последняя стадия тоже имеет несколько фаз. Сознание на всех отсутствует, но при неглубокой коме пациент реагирует на сильные болевые раздражители. Зрачки расширены, может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание. Глоточный рефлекс сохранен. Конечности напряжены, случаются судороги. Лицо человека выглядит как маска: все складки сглажены, углы рта опущены, глазная щель широкая. Позднее появляются другие симптомы:

• угнетение дыхания;
• уменьшение размеров печени;
• тахикардия;
• запах аммиака;
• отсутствие реакции зрачков на свет (тяжелая фаза);
• отек легких;
• паралич сфинктеров;
• сепсис (заражение крови).

Диагностика

При общении с пациентом и его родственниками врач должен точно установить причины патологии. Важно узнать, когда появились первые симптомы, как быстро они прогрессируют. Особо наблюдают за лицами с циррозом печени и гепатитом В. Во время осмотра врач оценивает степень желтушности кожи. Нужно отделить печеночную кому от метаболической (при уремии, гипокалиемии), инсульта, токсической энцефалопатии на последней стадии. Пациенту назначают:

• физикальный осмотр – проводится проверка ориентации во времени и пространстве, вегетативных симптомов, у пациента без сознания врач оценивает реакцию зрачков на свет, рефлексы тела на раздражители;
• биохимический анализ крови – уровень трансаминаз повышен, присутствуют анемия, дефицит альбумина, снижение количества тромбоцитов и протромбинового индекса;
• анализ ликвора (жидкости спинного мозга) – присутствует повышение уровня белка;
• исследование крови на маркеры вирусных гепатитов;
• токсикологическое исследование – определение чужеродных веществ в биологических жидкостях;
• ЭЭГ (электроэнцефалограмма) – альфа-ритм замедлен или отсутствует, дельта- и тета-волны доминируют, но амплитуда падает по мере усугубления степени тяжести комы;
• КТ, МРТ головного мозга – дополнительный метод диагностики для уточнения диагноза и детального осмотра структур органа, степени поражения.

Лечение печеночной комы

Задача терапии – убрать факторы, которые вызывают развитие болезни. Все методы, кроме операции, только влияют на симптомы и не дают состоянию сильно ухудшиться. Единственный способ сохранить жизнь пациенту – выполнить пересадку печени. До операции состояние человека нужно стабилизировать. Лечение печеночной комы всегда проводят только в стационаре, в отделении интенсивной терапии. Здесь применяют такие методы:

• Быстрое и точное определение причины патологии и ее устранение.
• Отслеживание состояния пациента – постоянный мониторинг электрокардиограммы, контроль внутричерепного давления.
• Борьба с дыхательной недостаточностью – интубация (введение трубки для обеспечения проходимости воздухоносных путей) трахеи, искусственная вентиляция легких.
• Снятие неврологической симптоматики – использование седативных препаратов, нормализация температуры тела.
• Предупреждение желудочно-кишечного кровотечения лекарственными препаратами (Викасол).
• Снижение кишечной абсорбции (всасывания) аммиака и повреждения мозговых клеток токсинами при помощи лекарств на лактулозе.
• Регулярное опорожнение кишечника при помощи клизм с сульфатом магния, подкисленной водой.
• Профилактика инфекционных осложнений – антибиотики группы цефалоспоринов, ванкомицин.
• Использование гепатопротекторной терапии – чтобы повысить устойчивость печеночных клеток и ускорить их восстановление.
• Парентеральное введение препаратов для выведения токсинов, поддержания энергии в организме (растворы глюкозы), нормализации электролитного баланса.
• Устранение дефицита витаминов В12, К, С – путем введения через зонд или в таблетках.

Первая помощь в домашних условиях

Если у человека появились признаки печеночной комы, нужно вызвать скорую. Больному следует дать подслащенный чай или воду. Количество их не ограничено, но порции должны быть маленькими, по 50–100 мл. Чем больше жидкости человек получит, тем больше токсинов выйдет из организма. Это уменьшит нагрузку на печень. Особенно важно давать воду, если появилась рвота.

Пациенту обеспечивают покой, очищают ротовую полость от рвотных масс. Дальше неотложная помощь при печеночной коме выглядит так:

1. Дать больному успокоительное, заставить лечь на бок.
2. При сильном возбуждении сделать внутримышечную инъекцию 1%-м раствором димедрола (2 мл).
3. При признаках сосудистой недостаточности сделать внутримышечный укол из 2 мл кордиамина и 1 мл мезатона (1%).

Диетотерапия

При патологии нужно ограничить объем белка в меню. Его максимальное суточное количество на стадии прекомы – 30–50 г, и лучше, чтобы он был получен из растительной пищи, яиц. Дальше белок из меню убирают совсем. Основу рациона составляют углеводы, жиры желательно исключить. После операции объем белка снова можно поднимать: сначала до 20 г в сутки, потом до 40 г. Источники – молочные продукты. Кроме этого, нужно соблюдать такие базовые правила:

• пищу давать больному только в протертом виде;
• соль из меню исключить;
• суточную калорийность рациона держать в пределах 900–1200 ккал;
• при отсутствии отеков и асцита давать больному 1,5–2 л воды в день;
• ввести в рацион источники калия, витамины;
• кормить больного каждые 2 часа;
• составлять меню на фруктовых и овощных соках, компотах, киселях, слизистых супах, твороге.

Прогноз и профилактика

Летальным исходом оканчивается более 80% случаев печеночной комы. Особенно высок риск смерти у детей до 10 лет и пациентов старше 40 лет. Без срочной трансплантации печени ситуация становится безвыходной. Плохой прогноз врачи делают для пациентов, у которых развилась тяжелая дыхательная недостаточность. У человека нет шансов выжить без пересадки печени, если:

• печень быстро уменьшается;
• уровень билирубина выше 300 мкмоль/л;
• наблюдается тяжелая дыхательная недостаточность.

Единственный надежный способ не допустить этого – лечить все заболевания печени на ранней стадии, быстро избавляться от осложнений. Особенно это касается цирроза. Нужно избегать самостоятельного выбора лекарств, четко следовать инструкциям врача. Каждые полгода следует проходить полное обследование печени и органов ЖКТ при помощи УЗИ и анализов. Не лишними будут такие базовые меры профилактики:

• отказ от алкоголя, никотина;
• контроль питания (большей овощей и фруктов);
• прием витаминно-минеральных комплексов курсами;
• исключение контактов с токсическими веществами или соблюдение осторожности при работе с ними.

Видео