Люмбальная пункция: техника выполнения

Манипуляция по забору жидкости спинного мозга дает информацию о многих заболеваниях. Процедуру именуют люмбальной либо спинномозговой пункцией, поясничным проколом. Диагностическая ценность метода превышает его возможные осложнения. Сейчас процедура используется реже из-за широкого применения нейровизуализационных методик (МРТ, КТ).

Что такое люмбальная пункция

Медицинская процедура, во время которой делается прокол подпаутинной (субарахноидальной) области в районе поясничного отдела называют люмбальной пункцией. Впервые ее начали делать более 100 лет назад. Суть метода заключается в проколе оболочки каудального отдела спинномозгового канала для забора спинномозговой жидкости (ликвора).

Цель забора спинномозговой жидкости

Методика предназначена только для медицинских манипуляций. Спинномозговая пункция имеет несколько целей:

• Диагностическая – анализ позвоночной жидкости для выявления патологических процессов в головном и спинном мозге.
• Терапевтическая – уменьшение давления в спинномозговом канале путем эвакуации жидкости, субарахноидальное введение лекарств, что ускоряет их действие.
• Обезболивающая – проведение многих видов хирургических вмешательств без использования общего наркоза.

Чем опасна пункция спинного мозга

Люмбальный прокол проводится только квалифицированным специалистом в условиях больницы. Если его осуществляет опытный врач, риск вероятных опасных последствий минимален. Он выражается в следующих состояниях:

• повышение ВЧД (внутричерепного давления, особенно опасно при опухоли мозга);
• образование грыжи в области укола;
• киста эпидермоидная (при заносе в церебральный канал клеток эпидермиса);
• холестеатома (опухолевидное образование в месте прокола);
• реакция менингеальная (изменение состава ликвора после введения контрастных или лекарственных средств);
• вклинение осевое (сдавливание костного кольца из-за резкой дислокации (смещения) мозговых структур);
• менингизм (раздражение оболочки спинного мозга, проявляющееся тошнотой, головной болью, сдавливанием мышц затылка).

Показания к поясничной пункции

Процедура прокола мозговой оболочки проводится строго по показаниям. Они делятся на абсолютные и относительные. Люмбальная пункция позвоночника показана при:

• инфекциях (вирусных, бактериальных, грибковых) центральной нервной системы;
• гнойных абсцессах органов ЦНС;
• подозрении на новообразования мозга;
• спастических состояниях конечностей;
• демиелинизирующих патологиях нервной системы;
• аутоимунных болезнях;
• анестезии позвоночника.

Абсолютные показания

Эта группа состояний, при которых люмбальная пункция необходима. Абсолютные показания:

• энцефалит;
• менингит;
• кровоизлияние в субарахноидальное пространство;
• туберкулез;
• нейросифилис;
• бруцеллез;
• опухоли злокачественные, доброкачественные;
• арахноидит;
• ликворея (подтекание спинномозговой жидкости);
• гидроцефалия;
• гипертензия внутричерепная;
• лейкоз.

Относительные

Когда проведение люмбального забора ликвора не связано с угрозой для жизни пациента, показания считаются относительными. К ним относят:

• синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз;
• паралич нижних или верхних конечностей;
• эмболия сосудов септическая;
• полирадикулит в стадии обострения;
• травма черепно-мозговая;
• лихорадка неясной этиологии у детей до 2 лет;
• инсульт (ишемический, геморрагический).

Противопоказания к процедуре

Существует перечень состояний, при которых манипуляция запрещена. Общие противопоказания к люмбальной пункции:

• отек мозга;
• гнойники и другие кожные высыпания в области укола;
• повышение ВЧД;
• нарушения свертывания крови;
• наличие большой мозговой опухоли;
• беременность;
• разрыв аневризмы сосуда спинного либо головного мозга;
• гидроцефалия окклюзионная;
• блокада субарахноидальной области;
• прием лекарств, разжижающих кровь (Варфарин, Клопидогрел, Аспирин, Напроксен натрия).

Подготовка к поясничному проколу

Пункция спинномозговой жидкости невозможна без предварительной подготовки. Основные правила:

1. Проведение общеклинических исследований крови и мочи.
2. Осмотр, пальпация поясничной области позвоночника на предмет возможных деформаций.
3. Информирование врача о лекарствах, влияющих на свертываемость крови (антикоагулянты, НПВС, антиагреганты), недавно перенесенных инфекционных болезнях, аллергии на контрастные вещества, анестетики.
4. Проведение УЗИ для получения информации об отсутствии беременности.
5. Исключение потребления пищи за 12 часов до процедуры, воды – за 4 часа до укола.
6. Подписание согласия на проведение пункции.

Техника выполнения люмбальной пункции

Процедура выполняется в определенном алгоритме. Этапы люмбальной пункции:

1. Пациента укладывают горизонтально на бок или усаживают на стул. Ноги при этом согнуты в коленях, максимально подтянуты к груди (поза эмбриона).
2. Медсестра делает укол новокаинового раствора для обезболивания процедуры.
3. Врач отмечает место прокола, обрабатывает его антисептиком (йодом, спиртом).
4. Игла Бира с направляющим стержнем (мандреном) вводится между 2 и 3 либо 3 и 4 позвонками поясничной области с уклоном вверх.
5. Острие продвигается сквозь мозговую оболочку на глубину до 7 см.
6. Производится забор ликвора или введение контраста, лекарственного средства. Объем взятой спинномозговой жидкости составляет 2-8 мл для диагностики, 30-40 мл – для снижения внутричерепного давления.
7. Мандрен извлекается, свободно вытекает немного ликвора.
8. Место прокола обрабатывается антисептиком, накладывается стерильная повязка.
9. Пациент ложится животом на кушетку и сохраняет неподвижное состояние около 2 часов.

Пункция спинного мозга у детей

Алгоритм проведения процедуры у малышей практически совпадает с манипуляцией у взрослых. Люмбальная пункция у детей отличается следующими моментами:

• Малышам до 2 лет манипуляцию проводят под общим наркозом.
• Область введения иглы – между 4 и 5 остистыми отростками поясничных позвонков.
• Введение мандрена проводится перпендикулярно позвоночнику на глубину не более 2 см.

Возможные постпункционные осложнения

Люмбальная манипуляция безопасна при грамотном ее выполнении. Существует вероятность развития постпункционных осложнений. Для их предупреждения важно выполнять медицинские рекомендации – соблюдение постельного режима, запрет на поднятие тяжестей в течение 2 суток с момента проведения процедуры.

К возможным осложнениям относятся:

• Цефалгия (головная боль) – возникает из-за резкого снижения ВЧД вследствие вытекания ликвора. Если через неделю состояние не проходит, надо обратиться к врачу.
• Травмы – повреждение иглой спинномозговых нервных корешков. Требуется прием обезболивающих средств, постельный режим.
• Боль, вытекание спинномозговой жидкости в месте прокола – необходимо лежать в течение 1-3 дней.
• Инфекция – нарушения правил асептики при процедуре требуют назначения антибактериальных препаратов.
• Осложнения дислокационные – проведение предварительного изучения срединных мозговых структур с помощью РЕГ (реоэнцефалография), ЭЭГ (электроэнцефалография).
• Геморрагии – возможно развитие спинальной гематомы, кровотечения, что требует немедленно медицинского вмешательства.

Расшифровка результатов исследования спинномозговой жидкости

Во время и после процедуры проводится изучение ликвора. Этапы анализа и критерии оценки результатов:

1. Проведение общего исследования ликвора. Изучение характеристик:

• Плотности – норма у взрослых 1,005-1,008. Превышение означает наличие воспаления, снижение – избыток ликворной жидкости.
• Давления ликвора (60 капель/ минуту) – превышение нормы говорит о развитии воспалительного процесса.
• Значения рН (7,35-7,8) – увеличенные показатели свидетельствуют о нейросифилисе, эпилепсии, параличе, уменьшенные – о менингите, энцефалите.
• Цвета – о здоровой нервной системе говорит прозрачный и бесцветный ликвор. Если он желтый (у новорожденных считается нормой) – это признак кровоизлияния в подпаутинное пространство, повышение билирубина. Темный цвет говорит о метастазах меланомы.
• Уровня лейкоцитов (200-300 в 1 мкл.) – повышение показателя помогает диагностировать кровоизлияние, лимфоцитарную, эозинофильную инфекции, нейтрофильный цитоз.
• Содержания белка (до 0,45 г/л) – повышение отмечается при гидроцефалии, воспалительных процессах мозга, опухолях.

2. Биохимический анализ спинномозговой жидкости:

• Лактат (1,1-2,4 ммоль/л) – увеличение наблюдается при ишемии, абсцессе мозга, бактериальном менингите. Заниженные показатели свидетельствуют о патологиях вирусного характера.
• Глюкоза (2,2-3,9 ммоль/л) – при инсульте диагностируется повышение показателей, понижение – при менингите.
• Хлориды (118-132 моль/л) – снижение отмечается при бруцеллезе, повышение – при эхинококкозе, опухолях и абсцессах мозга.

3. Микробиологическое исследование – проводится окрашивание пробы мазка по методике, связанной с возможным возбудителем патологии. Посев жидкости на питательную среду помогает установить чувствительность микроорганизма к антибиотикам.

Видео