Меланома кожи — признаки, стадии, лечение и удаление

Предрасположенность к некоторым видам злокачественных новообразований имеет наследственный характер. К таким относится и меланома – агрессивная форма рака кожи, которая может возникать даже после ее незначительного травмирования. В последнее время интерес к заболеванию вырос, что объясняется его развитием у жителей самых разных стран.

Что такое меланома

В медицине эпителиальные опухоли кожного покрова относят в отдельную группу. Сюда входит и меланома (меланобластома) – злокачественное новообразование, которое развивается из пигментных клеток, синтезирующих меланин. Они называются меланоцитами. Иногда болезнь поражает слизистые оболочки или сетчатку глаза.

В течение второй половины XX века частота встречаемости болезни возросла в шесть раз. В первый год после обнаружения рака погибают около 10-15% пациентов. Быстрый смертельный исход наблюдается в 73% случаев, из-за чего меланому еще называют «королевой» опухолей. Механизм развития заболевания:

1. В молекуле ДНК меланоцита, отвечающей за передачу и хранение генетической информации, возникает дефект.
2. Из-за внешних или внутренних причин пигментные клетки видоизменяются (мутируют) и начинают усиленно размножаться. У 80% пациентов рак развивается на неповрежденной коже и только у каждого пятого – на месте невусов (родимых пятен или родинок).
3. Область возникновения меланобластомы уплотняется, поднимается над кожей и увеличивается в размерах. Пятно меняет свою пигментацию, на нем появляются язвочки, трещинки, кровотечения.

Чем опасна опухоль кожи

Меланобластому считают самой агрессивной формой рака кожи. Она одинаково опасна как для взрослого, так и для ребенка. Опухоль часто рецидивирует, а с током лимфы и крови распространяется по организму, давая метастазы в органы эндокринной, лимфатической, нервной и пр. систем.

Тяжелое течение объясняется и тем, что метастатическая меланома может не вызывать иммунного ответа.

Классификация патологии

С учетом локализации онкологического процесса выделяют меланомы крови, ногтя, хориоидеи, легкого и пр. Болезнь развивается и прогрессирует за счет появления метастазов. Все перечисленные меланобластомы разделяют на 4 клинических типа:

• Суперфициальный. Это поверхностная доброкачественная меланома, встречающаяся у 70% больных. Поражает только верхний слой кожи, из-за чего течение более легкое.
• Узловой, или нодулярный. По частоте встречаемости находится на втором месте – 15-30%. Группу риска составляют люди старше 50 лет. У мужчин образование появляется на теле, у женщин – на ногах. Оно не имеет горизонтальной фазы развития. Растет сразу вертикально, принимая форму полипа.
• Акролентигинозный, или подногтевой (10%). Процесс локализуется на ладонях и кончиках пальцев. Ему более подвержены темнокожие люди.
• Лентигинозный (5%). Такую меланобластому еще называют веснушкой Хатчинсона или злокачественным лентиго. Развивается на участках, которые более подвержены воздействию ультрафиолетовых лучей. Чаще в такой рак перерастает старческое или родимое пятно, реже – родинка.
• Беспигментный (ахроматический). Встречается очень редко, характеризуется появлением образования без определенного цвета или с розовым оттенком.

В своем развитии болезнь проходит две фазы развития, а иногда и только одну из них:

• Горизонтальную, или радиальную. Первые 2-5 лет рост происходит только по периметру без поражения глубоких слоев дермы.
• Вертикальную. С течением времени онкологический процесс затрагивает более глубокие слои кожи. Пятно начинает возвышаться над поверхностью тела. На этой стадии риск метастазирования значительно возрастает.

Стадии меланомы кожи

Чтобы назначить адекватное лечение, важно знать и то, как давно заболевание начало развиваться. Для этого врачами выделены 5 основных стадий:

1. Нулевая. Самая легкая стадия, когда опухоль не растет, находится на одном и том же месте. У некоторых пациентов отмечаются изъязвления.
2. Первая. Толщина новообразования не превышает 1-2 мм. Метастазы в лимфатических сосудах отсутствуют, поэтому изменения носят местный характер. В радиусе 5 см могут появляться другие опухоли.
3. Вторая. Меланобластома утолщается уже до 1,5-4 мм и распространяется на всю толщину кожи. Лимфоузлы и подкожно-жировая клетчатка еще не вовлечены в онкологический процесс. Поражены могут быть только местные лимфатические узлы.
4. Третья. Толщина новообразования превышает 4 мм. В радиусе 2-3 см от нее появляются добавочные опухоли. Рак уже поражает подкожно-жировой слой. В регионарных лимфатических узлах появляются метастазы меланомы.
5. Четвертая. Образование метастазирует не только в лимфоузлы, но и во внутренние органы. Летальный исход наблюдается практически в 100% случаев.

Признаки меланомы

Клиническая картина очень разнообразна, поскольку заболевание имеет множество видов. На ранней стадии распознать его бывает сложно, особенно если процесс начался на фоне невуса небольших или гигантских размеров. Доброкачественная родинка имеет несколько отличий:

• равномерную пигментацию (окраску);
• форму без асимметрии;
• ровные и плавные границы;
• плоскую поверхность на одном уровне с окружающими тканями;
• сохранение размеров или незначительное увеличение на протяжении длительного времени.

Меланобластому помогают распознать другие признаки:

• выпадение волос с поверхности родинки;
• жжение, покалывание и зуд в области появившегося пятна или невуса;
• трещины, язвы и кровотечения на месте пятна;
• уплотнение и неровность краев;
• покраснение вокруг пятна;
• исчезновение рисунка кожи;
• изменение цвета родинки.

Поверхностно-распространяющаяся форма опухоли

Развивается постепенно в течение нескольких лет, а затем резко трансформируется. В отличие от других форм характер этого рака менее злокачественный. Чаще опухоль появляется на поверхности голени или спины. Размеры новообразования не слишком большие, а форма неправильная с неровными краями. Поверхностно-распространяющаяся пигментная меланома имеет и другие признаки:

• изъязвления и кровоточивость;
• вкрапления синеватого, коричневого и красного цветов;
• зуд и жжение в области патологического процесса.

Узловая меланома

С этой формой рака кожи чаще сталкиваются мужчины среднего и старшего возраста. Новообразование представляет собой овальную или круглую опухоль, похожую на большую выступающую родинку. Цвет ее темно-синий или черный, поверхность гладкая, границы четкие. Со временем узелок изъязвляется, начинает кровоточить.

Узловая форма развивается сразу в вертикальном направлении, поэтому ее считают более опасной и агрессивной. Болезнь чаще дает метастазы, что при поздней диагностике только ухудшает прогноз выздоровления. Группу риска составляют люди пожилого возраста.

Подногтевая

Акролентигинозная меланома возникает на тех участках кожи, где нет невусов. Это стопы, ладони и места под ногтевыми пластинами, где кожные покровы утолщены. Рак быстро развивается, поэтому метастазы могут появиться даже на ранней стадии.

Болезнь одинаково часто встречается у людей разных рас, пола и возраста. Внешне образование представлено темным пятном, которое имеет равномерное утолщение по всей поверхности. Кожа на его месте становится ороговевшей. В дальнейшем на ней возникают узелки. Если они находятся под ногтевой пластиной, то она приподнимается, что сопровождается болью.

Лентигинозная форма

Еще один синоним этого вида рака – меланотические веснушки. Они более распространены среди людей преклонного возраста старше 70 лет. Группу риска составляют женщины, имеющие плохую восприимчивость к загару и множество веснушек. Рак развивается очень медленно, в глубоко лежащие ткани он проникает примерно через 20 лет.

Пятна локализуются на голове, ушах, в зоне декольте, на лице. Диаметр опухоли может составлять от 4 до 20 см. Характерные признаки:

• дряблая, тусклая поверхность пятна;
• изрезанные границы;
• неправильная форма;
• резкие очертания;
• неравномерная окраска с темными включениями кляксообразной формы.

Беспигментная меланома

Название опухоли связано с тем, что в ней нет красящего вещества, придающего новообразованию цвет. В результате этого рак может долго оставаться незамеченным, что повышает его опасность. Внешне опухоль выглядит как небольшой бугорок, по цвету совпадающий с окружающей кожей. Он не доставляет неудобств, не болит и не вызывает опасений.

В некоторых случаях беспигментная меланома может становиться пигментной. Опухоль прорастает вглубь, дает метастазы. С развитием заболевания присоединяются другие симптомы:

• жжение;
• зуд;
• изъязвления;
• кровоточивость;
• сосудистые поражения.

Некожные формы патологии

Чаще меланома развивается на коже, а на втором месте по частоте поражения находятся ткани глаза. В последнем случае патология позднее дает метастазы и протекает не так агрессивно. Характерные симптомы заболевания:

• одно или несколько пятен на радужке глаза;
• пятна, блики или вспышки в глазах;
• постепенное снижение остроты зрения, развитие скотомы;
• покраснение и сосудистая сетка на глазном яблоке;
• ухудшение периферического зрения;
• темное пятно на белковой оболочке глаза.

Среди меланом 1% занимают поражения слизистых оболочек. Опухоль встречается в полости рта и носа, в области анального отверстия и влагалища. Симптомы практически те же, а главным отличием выступает неравномерная пигментация. При меланоме мягких тканей поражаются апоневрозы и связки.

Причины возникновения меланомы

Развитие рака кожи такого вида провоцируют:

• воздействие источников ультрафиолетового излучения, включая бактерицидные лампы и солярии;
• травматическое воздействие на родинку, пигментное пятно или невус.

Факторы риска развития заболевания:

• солнечные ожоги в анамнезе;
• светлые голубые глаза, белая кожа, рыжие волосы, веснушки на теле;
• рак и другие заболевания кожи в роду;
• I и II фототипы кожи (солнечные ожоги возникают легко, загар возможен с трудом или никогда не приобретается);
• иммунодефицит;
• предраковые заболевания кожи (пигментная ксеродерма, меланоз Дюбрея);
• женский пол;
• пожилой возраст;
• больше 50 родинок на теле.

Факторы риска метастазирования

В определении вероятности распространения рака на другие органы важна классификация болезни по Clark. В ней в зависимости от глубины поражения выделяют 5 микростадий:

• I – опухолевые клетки в эпидермисе до уровня базальной мембраны;
• II – поражен сосочковый слой кожи;
• III – опухоль достигает границы сетчатого слоя;
• IV – раковые клетки обнаруживаются в самом сетчатом слое;
• V – поражена подкожно-жировая клетчатка.

Вероятность метастазирования в голову и шею составляет 59,3%. Факторы риска:

• возраст 50-69 лет;
• мужской пол;
• толщина новообразования более 3 мм;
• расположение в височной области;
• IV-V стадия по Clark.

Второе место по риску метастазирования занимает туловище человека. Вероятность здесь 58,2%, а факторы такие:

• изъязвление;
• III-IV стадия по Clark;
• толщина более 2 мм;
• мужской пол.

На следующем месте по риску появления метастазов находятся нижние конечности. Сюда раковые клетки распространяются в 52,7% случаев. Факторы риска:

• IV-V уровень по Clark;
• возраст от 40 до 59 лет;
• толщина от 3 мм;
• локализация на подошве стопы.

Риск метастазирования в 50% относится к верхним конечностям. На них опухоль распространяется чаще в следующих случаях:

• при V стадии по Clark;
• если толщина опухоли более 4 мм;
• при наличии изъязвлений.

Диагностика

Сначала врач проводит внешний осмотр подозрительного невуса или пятна, которое появилось не на месте родинки. Дополнительно специалист проверяет состояние ближайших лимфоузлов, чаще в паху, на шее и в подмышечной области. Врач поинтересуется, когда появились изменения, как быстро увеличивалось пятно, меняла ли родинка свой цвет.

Это помогает выяснить наличие наследственных заболеваний. Для подтверждения диагноза назначают:

• Дерматоскопию. Помогает детально рассмотреть новообразование. Его изучают при помощи устройства, подсоединенного к компьютеру и схожего с микроскопом.
• Рентгенографию области груди. Это исследование выявляет метастазы во внутригрудных лимфатических узлах.
• Сканирование костей скелета. Проводится для обнаружения метастазов.
• Ультразвуковое исследование брюшной полости. Цель – изучить состояние органов и лимфатических узлов. Чаще назначается пациентам с опухолью толщиной более 1 мм.
• Компьютерную томографию головного мозга. Важна для обнаружения метастазов.
• Радиометрию. Пациенту натощак дают радиопрепарат, после чего при помощи радиометрии оценивают, сколько в области опухоли накопилось изотопа и сравнивают с его количеством в здоровой коже.

Диагностика меланомы не обходится без проведения биохимического анализа крови. Исследуют следующие показатели:

• Фактор роста фибробластов. Его концентрация увеличивается, когда меланома переходит из горизонтальной фазы в вертикальную.
• Фактор роста сосудов. У больных с 3-4 стадией рака этот показатель высок, что указывает на неблагоприятный прогноз болезни.
• Белок S 100. Он особенно высок у пациентов с неуспешным лечением. У 95% больных при правильной терапии этот белок понижается.
• СD44std. Это маркер меланомы, который представляет собой особый рецептор. Он находится на поверхности клеток кожи и при ее повреждении его концентрация увеличивается. Этот показатель помогает выявить меланому на начальной стадии.
• Лактатдегидрогеназу (ЛДГ). Если метастазы распространились на печень, то уровень этого фермента повышается.

Окончательно подтвердить диагноз помогает цитологическое исследование. С поверхности образования снимают отпечаток. Его изучают в цитологическом препарате, чтобы установить вид опухоли, доброкачественная ли она или злокачественная.

Лечение меланомы

На 1-2 стадии заболевания назначают оперативное удаление новообразования. Важно – больные со 2 стадией дополнительно наблюдаются у врача, который контролирует состояние регионарных лимфоузлов. В таких случаях назначают иммунотерапию. При 3-4 стадии ее проводят совместно с химиотерапией или лучевой терапией. Операция здесь уже неэффективна, поэтому назначается редко.

Иммунотерапия

Первичная меланома может регрессировать самостоятельно. Для этого на 2-4 стадиях заболевания проводят иммунотерапию. Применяются такие препараты:

• Реаферон;
• Ипилимумаб (с моноклональными антителами);
• Интерферон-альфа;
• Интерлейкин-2.

Эти лекарства вызывают противоопухолевый иммунный ответ. В начале их применения вокруг новообразования кожа краснеет, что указывает на борьбу иммунитета с раковыми клетками. В дальнейшем на этом месте появляется участок просветления кожи, называемый витилиго. На поздних стадиях иммунотерапия улучшает прогноз болезни на 15-20%. Другие результаты такого метода лечения:

• У 97% больных в первые 2 года после проведения иммунотерапии признаки меланомы частично исчезают, а у 41% – опухоль полностью регрессирует.
• При длительности ремиссии более 30 месяцев риск рецидива практически равен нулю.

Лучевая терапия

Опухоль мало чувствительна к ионизирующему излучению. По этой причине лучевая терапия (радиотерапия) используется только в качестве вспомогательной. Ее назначают в комбинации с химиотерапией и в послеоперационный период, чтобы убить оставшиеся раковые клетки.

Радиоактивное излучение провоцирует самопроизвольный распад опухоли. Количество сеансов определяет врач. Каждая процедура длится 1-5 мин. Боли или дискомфорта она не приносит. Как происходит процедура:

1. Выполняют рентгеновский снимок, на основе которого врач делает разметку новообразования.
2. Автоматизированная система двигает больного, поворачивает излучающую головку. Это помогает расположить опухоль непосредственно под прицелом коллиматора – устройства, производящего облучение.

Показания к проведению лучевой терапии:

• расположение новообразования в труднодоступных для проведения операции местах (веки, нос);
• поражение белковой оболочки или радужки глаза;
• метастазы в головном и/или костном мозге;
• профилактика рецидивов после хирургического иссечения.

Химиотерапия

Суть этого метода лечения заключается в применении препаратов, которые подавляют рост и деление раковых клеток, тем самым вызывая их обратное развитие. Поскольку злокачественная меланома очень быстро дает метастазы, единая схема химиотерапии до сих пор отсутствует. В качестве монотерапии или в комбинации применяются:

• Средства растительное происхождения (винкаалкалоиды): Винорелбин, Винкристин.
• Анкилирующий препарат Дакарбазин.
• Производные нотрозомочевины: Кармустин, Ломустин.

«Золотой» стандарт химиотерапии при меланоме – Дакарбазин, поскольку из всех препаратов он показывает самую высокую эффективность. Показания и условия для проведения химиотерапии:

• нормальные показатели крови;
• отсутствие хронических заболеваний;
• поражение опухолью лимфоузлов;
• нормальное состояние легких, печени, почек и сердца;
• профилактика распространения метастазов.

Хирургические методы

Основной метод лечения вне зависимости от стадии подобного вида рака кожи – операция. Выживаемость тем выше, чем раньше будет проведено хирургическое вмешательство. Операцию делают, чтобы удалить новообразование и в дальнейшем провести гистологию.

Особенности проведения операции:

• Местное обезболивание не используется, поскольку травмирование кожи иглой может спровоцировать распространение раковых клеток. Возможен только общий наркоз.
• Саму опухоль не затрагивают, чтобы не спровоцировать распространение опухолевых клеток. На нижних конечностях от новообразования отступают на 5 см, на туловище – на 8 см. Еще до операции врач намечают контуры предполагаемого разреза при помощи красящего вещества.
• Границы захвата здоровой ткани определяют в зависимости от толщины образования:
  • 0,5-1 см – в фазе горизонтального роста;
  • 1-2 см – 0-1 мм;
  • 2 см – 2-4 мм;
  • 2-3 или даже 4-5 см – при толщине более 4 мм.
• 

Прогноз выживаемости при меланоме

Если опухоль еще не распространилась за пределы ракового очага, т. е. на 1-2 стадии, возможно полное излечение. Пятилетняя выживаемость здесь составляет 85%. Для 3-й стадии этот показатель снижается уже до 50%, что объясняется распространением метастазов по лимфатической системе.

Когда поражены сразу несколько лимфоузлов, вероятность полного выздоровления составляет 20%. Пятилетняя выживаемость на 4 стадии – 5%. На прогноз выздоровления влияет и толщина опухоли:

• Если она менее 0,75 мм и образование иссекли во время операции, то выживаемость в течение 5 лет – 96-99%.
• При толщине более 1 мм показатель уже снижается до 40%.
• Когда опухоль в вертикальном направлении выросла до 3,64 см, в 60% случаев она дает метастазы. При таких размерах большинство пациентов умирает.

Больше шансов на излечение при поражении зоны предплечий и голени, меньше – в случае расположения на стопах, кистях, волосистой части головы и слизистых.

На первых двух стадиях более благоприятный прогноз наблюдается у женщин. Это связано с тем, что у них новообразование чаще появляется на нижних конечностях. Кроме того, чем больше была толщина образования, тем выше риск рецидива. Он составляет 15%. У такого числа пациентов в течение 5 лет болезнь возвращается.

Профилактика

Как предотвратить развитие меланобластомы:

• Не находиться долго на солнце в интервале с 10 ч утра до 4-5 ч вечера. Особенно это касается людей со светлой кожей, голубыми глазами или рыжими волосами.
• Защищаться от солнечных лучей панамками, легкими брюками и одеждой с длинными рукавами.
• Во время высокой солнечной активности пользоваться солнцезащитными средствами. По результатам исследований, кремы с SPF 15 и выше снижают риск меланобластомы на 33%.
• Не злоупотреблять посещением солярия.
• Защищать невусы и родинки от повреждений.
• Не удалять родинки с целью профилактики злокачественного перерождения.

Видео