Тромбоэмболия легочной артерии - симптомы, диагностика и лечение

Тромбоэмболия - серьезное состояние, которое угрожает жизни человека. В организме происходит закупорка легочной артерии или ее ветвей эмболом (тромбом). ТЭЛА – аббревиатура, которой кратко обозначается эта патология. По МКБ-10 она имеет код I.26 и относится к группе легочных эмболий.

Что такое ТЭЛА

Чаще патология выступает осложнением тромбоза вен нижних конечностей, хотя эмбол может попадать в легочную артерию из любой вены. Механизм развития такой тромбоэмболии:

  1. В результате патологических процессов в сосуде образуется тромб.
  2. Он отрывается от стенки, перемещается по кровяному руслу и попадает в легочную артерию или ее ветви.
  3. Из-за закупорки появляются вентилируемые участки легочной ткани, через которые не проходит кровь.
  4. В очаге поражения закупориваются бронхи. В них образуются ателектазы легочной ткани.
  5. Количество кислорода, поступающего с вдыхаемым воздухом, уменьшается. Происходит инфаркт легкого.
  6. Нарастает правожелудочковая недостаточность. Из-за недостатка наполнения левого желудочка наступает шок и гибель больного.

Почему развивается легочная тромбоэмболия

Основная причина этого острого состояния – тромб, который оторвался и закупорил легочную артерию. Он представляет собой своеобразную «пробку», перекрывающую кровоток. Чаще тромб появляется из глубоких вен нижних конечностей. Он может мигрировать и из других источников:

  • подвздошные;
  • бассейн нижней полой;
  • сплетения таза;
  • бедра и голени.

Местом, откуда появляется тромб, может быть сердце или верхние конечности, но такое случается редко. Единой причины, которая бы со 100% вероятностью приводила к тромбоэмболии легочной артерии, выделить нельзя. Ее развитию способствуют следующие заболевания:

  • тромбоз глубоких вен голени (70-90% случаев);
  • септический генерализованный процесс;
  • тромбофилия;
  • тромбоз нижней полой вены и ее притоков;
  • онкологические патологии;
  • антифосфолипидный синдром;
  • сердечно-сосудистые заболевания.
Тромб в легочной артерии

Факторы риска тромбоза вен

Частота развития тромбоэмболии повышается в 5 раз во время беременности и в послеродовой период.

К факторам риска этого грозного осложнения также относятся:

  • длительное состояние обездвиженности;
  • наследственная предрасположенность;
  • хроническая сердечная или дыхательная недостаточность;
  • прием большого количества диуретиков;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • варикозная болезнь;
  • нарушения гемостаза;
  • патологии обмена веществ;
  • внутрисосудистые инвазивные процедуры;
  • артериальная гипертензия;
  • инсульт, инфаркт;
  • оперативные вмешательства;
  • беременность, роды;
  • переломы крупных костей;
  • химиотерапия;
  • пожилой возраст;
  • травмы спинного мозга;
  • курение.

Классификация эмболии легких

Прогноз заболевания зависит от того, с какой скоростью оно развивается. По этому критерию выделяют следующие варианты клинического течения легочной тромбоэмболии:

  • Острейшее, или молниеносное. Главный ствол или обе ветви легочной артерии моментально закупориваются тромбом. Летальный исход наступает за пару минут, инфаркт легких даже не успевает развиться.
  • Острое. Начинается внезапно и бурно прогрессирует. Максимальная продолжительность – 3-5 дней. В качестве осложнения развивается инфаркт легких.
  • Подострое, или затяжное. Длительность – несколько недель. Прогрессирует медленно, сопровождается дыхательной и правожелудочковой недостаточностью, которые постепенно нарастают.
  • Хроническое, или рецидивирующее. У пациента повторно возникают инфаркты легкого или плевриты, постепенно нарастает гипертензия и правожелудочковая недостаточность.

В зависимости от объема отключенного кровотока выделяют малую, субмассивную, массивную и смертельную тромбоэмболии. В первом случае поражено менее 25% легочных сосудов, во втором – 30-50%, в третьем – более 50%. При смертельной тромбоэмболии отключено более 75% кровотока в легких. Существует классификация ТЭЛА с учетом локализации закупорки:

  • Массивная тромбоэмболия. Тромб перекрывает основные ветви или главный ствол легочной артерии.
  • Эмболия долевых или сегментарных ветвей. Состояние пациента среднетяжелое, клинические проявления наблюдаются в течение нескольких дней.
  • Эмболия мелких ветвей. Симптомы выражены слабо, заболевание часто остается нераспознанным.
Классификация ТЭЛА

Как проявляется легочная эмболия

Клиническая картина патологии зависит от размера и количества закупоренных артерий. Еще на симптоматику влияют скорость развития легочной эмболии и степень возникших нарушений кровообращения.

При ТЭЛА возможно как бессимптомное течение, так и внезапная смерть. Симптомы патологии неспецифичны.

Они могут наблюдаются и при других заболеваниях легких или сердца. Главное отличие – резкое начало при отсутствии других видимых причин возникших нарушений.

Сердечно-сосудистый синдром

У пациента развиваются острая сосудистая, цереброваскулярная и коронарная недостаточность и формируется легочное сердце. На эти отклонения указывают такие симптомы:

  • падение артериального давления;
  • тахикардия от 100 и более ударов в минуту;
  • внезапные сильные боли за грудиной;
  • набухание и пульсация шейных вен;
  • головокружение;
  • шум в ушах;
  • глубокий обморок;
  • судороги;
  • коматозное состояние.

Легочно-плевральный

Еще одно осложнение ТЭЛА – острая дыхательная недостаточность. Она развивается из-за того, что в легкие перестает поступать кровь. Весь организм испытывает кислородное голодание. В результате рефлекторно увеличиваются глубина и частота дыхания, сужается просвет бронхов. Основные признаки легочно-плеврального синдрома:

  • одышка и хрипы;
  • ощущение нехватки воздуха;
  • пепельно-серый, бледный цвет или синюшность кожного покрова;
  • кашель;
  • боль в груди;
  • кровохарканье.

Лихорадочный, абдоминальный и иммунологический синдромы

У пациента с ТЭЛА наблюдается повышение температуры тела. Она может быть субфебрильной или фебрильной, что связано с развитием воспалительных процессов в легких. Это состояние называется лихорадочным синдромом. Он может продолжаться на протяжении 2-12 дней. Другие синдромы, сопровождающие тромбоэмболию:

  • Абдоминальный. Развивается из-за острого, болезненного набухания печени, которое сочетается с раздражением брюшины, парезом кишечника и икотой. Все это вызывает у больного рвоту, отрыжку и боль в правом подреберье.
  • Иммунологический. Представляет собой рецидивирующий плеврит, пульмонит и уртикарную сыпь на коже. У пациентов в крови возникают иммунные комплексы, которые циркулируют в ней. Синдром появляется на 2-3 неделе развития тромбоэмболии.
У мужчины боль в правом подреберье

Оценка вероятности легочной тромбоэмболии

Поскольку у тромбоэмболии часто отсутствует четко видимая причина, врачи не всегда могут вовремя установить диагноз и начать лечение ТЭЛА. Чтобы избежать серьезных осложнений и смерти, специалисты заранее оценивают вероятность ТЭЛА у пациентов из группы риска. Для этого часто используется Женевская шкала:

Признак

Количество баллов

Интерпретация результатов

Число ударов в минуту более 94.

5

  1. 11 баллов и более – высокий риск ТЭЛА.
  2. 4-10 баллов – средняя вероятность.
  3. 3 балла и менее – низкий риск ТЭЛА.

Болезненность при прощупывании по ходу вен, ассиметричный отек ног.

4

Тромбоз глубоких вен.

3

ТЭЛА в анамнезе

3

Частота сердечных сокращений 75-94 удара в минуту.

3

Боль в ноге с одной стороны.

3

Кровь в мокроте.

2

Злокачественная опухоль.

2

Операция или травма в течение последнего месяца.

2

Возраст от 65 лет.

1

Диагностика ТЭЛА

По статистике, у 70% больных, которые погибли от ТЭЛА, это грозное состояние не было выявлено вовремя. Диагностика патологии всегда затруднительна. Врачи обращают внимание на наличие факторов риска развития ТЭЛА. Цель диагностики патологии – установить местонахождение тромбов в легочной артерии.

В процессе врачи оценивают степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики. Чтобы предупредить рецидивы заболевания, дополнительно выявляют источник тромба. Для выполнения всех перечисленных задач используются следующие методы диагностики:

  • электрокардиография (ЭКГ);
  • рентгенография грудной клетки;
  • магнитно-резонансная томография;
  • ангиопульмонография;
  • компьютерная томография;
  • УЗИ сердца и вен;
  • определение уровня d-димеров;
  • сцинтиграфия.

Методы лечения

Больного с ТЭЛА немедленно помещают в реанимационное отделение. На весь период лечения пациенту показан строгий постельный режим, который исключает развитие осложнений. При неотложном состоянии проводят реанимационные мероприятия.

Схема терапии зависит от тяжести и причины развития патологии. Лечение направлено на нормализацию легочного кровообращения и профилактику легочной гипертензии. Методы терапии в зависимости от степени тяжести тромбоэмболии:

  • При легкой форме проводят тромболитическую терапию, которая максимально быстро растворяет тромб. Дополнительно назначается Гепарин, который предупреждает рецидивы ТЭЛА.
  • Хирургическая тромбоэмболэктомия. Это удаление тромба оперативным путем. Назначается при массивной ТЭЛА и неэффективности лекарственных препаратов.
Медики проводят операцию

Реанимационные мероприятия

При молниеносном развитии ТЭЛА быстро возникают и различные осложнения, угрожающие жизни пациента. В таком случае проводят реанимационные мероприятия. Состояния, при которых они необходимы:

  • Остановка сердца. Врачи осуществляют сердечно-легочную реанимацию в виде дефибрилляции, непрямого массажа сердца или искусственной вентиляции легких.
  • Гипоксия – снижение уровня кислорода в организме. Чтобы его повысить, проводят оксигенотерапию. Суть процедуры – вдыхание газовой смеси, которая обогащена кислородом.
  • Снижение артериального давления. Чтобы его повысить, внутривенно вводят солевые растворы и препараты, сужающие просвет сосудов: адреналин, допамин, добутамин.
  • Тяжелая гипоксия. Больному требуется искусственная вентиляция легких.

Медикаментозная терапия

После оказания первой помощи лечение продолжается. Цель медикаментозной терапии – рассасывание имеющихся тромбов и предотвращение появления новых.

Сначала проводится тромболитическое лечение. Чем раньше оно будет выполнено, тем больше шансов спасти жизнь пациенту.

Второй этап – гепаринотерапия, которая предупреждает тромбообразование. Для выполнения таких задач используют следующие лекарства:

Группа препаратов

Примеры названий

Уменьшающие свертываемость крови

  • Гепарин натрия;
  • Надропарин кальция;
  • Эноксапарин натрия;
  • Варфарин.

Тромболитики

  • Стрептокиназа;
  • Урокиназа;
  • Альтеплаза.

Тромболитическое лечение

Этот этап терапии противопоказан после операций и при заболеваниях, которые потенциально опасны кровотечениями, например, при язвенной болезни. В качестве тромболитиков используются Урокиназа и Стрептокиназа, которые вводят внутривенно капельно на протяжении суток, в среднем 1 раз в месяц. Дополнительно применяется тканевой активатор плазминогена. Его разовую дозу вводят внутривенно на протяжении нескольких часов.

Гепаринотерапия

На протяжении 7-10 дней пациенту внутривенно вводят Гепарин, одновременно контролируя показатели свертываемости крови (АТВЧ – активированное частичное тромбопластиновое время). Такой показатель должен колебаться в пределах 37-70 с. За 3-7 дней до отмены Гепарина пациенту назначают Варфарин (Тромбостоп, Кардиомагнил, Тромбо АСС или др.). прием одного из препаратов продолжают на протяжении года после ТЭЛА.

Хирургическое вмешательство

В некоторых случаях спасти жизнь пациенту с тромбоэмболией можно только при помощи операции. Показания к хирургическому вмешательству при ТЭЛА:

  • резкое уменьшение притока крови к легким;
  • массивная тромбоэмболия;
  • резкое снижение давления;
  • тромбоэмболия крупных ветвей или самой легочной артерии;
  • ухудшение состояния пациента даже при консервативной терапии;
  • хроническая рецидивирующая легочная тромбоэмболия.

Операция при таком грозном состоянии сложная. Для ее проведения тело пациента охлаждают до 28 градусов, затем вскрывают грудную клетку, чтобы получить доступ к легочной артерии. Дальнейшие действия зависят от вида вмешательства. При ТЭЛА чаще проводятся такие операции:

  • Эмболэктомия. Проводится у большинства пациентов с ТЭЛА. Суть операции – удаление самого тромба.
  • Тромбэндартерэктомия. При такой операции тромб удаляют с внутренней стенкой артерии, к которой он прикреплен. Подобное вмешательство проводят при хронической ТЭЛА.
  • Установка кава-фильтра. Это специальная сетка, которую помещают в просвете нижней полой вены. Оторвавшиеся фрагменты тромба не могут через нее пройти. Кава-фильтр является мерой профилактики ТЭЛА.
Проведение операции

Прогноз развития и профилактика

Около 32% больных ТЭЛА погибают от этой патологии, причем 10% людей умирают в течение первого часа после окклюзии легочной артерии. При своевременном лечении смертность от такой тромбоэмболии значительно снижается – до 8%. Главный фактор, который влияет на прогноз терапии, – это своевременность диагностики.

Чем раньше ТЭЛА будет выявлена, тем ниже риск смертельного исхода.

Еще прогноз лечения зависит от осложнений, которые успели развиться. При выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушениях летальность превышает 30%. У половины пациентов, которые не получали антикоагулянты, случаются рецидивы ТЭЛА. Для предупреждения патологии людям из группы риска необходимо придерживаться следующих правил:

  • своевременно лечить тромбофлебит;
  • носить эластичные чулки;
  • проводить пневмомассаж ног;
  • регулярно делать инъекции под кожу Гепарина или в вену Фраксипарина или Реоплиглюкина;
  • вводить надропарин кальция или эноксапарин натрия (для пациентов, перенесших операцию).

Видео

Опрос Доверяете ли вы современной медицине?
Спасибо за ответ