Инфекционный эндокардит - клинические рекомендации и лечение

Сегодня более 50% случаев смертей в России происходят от болезней сердца. Одной из самых тяжелых патологий является эндокардит, который имеет печальный прогноз: без лечения больной погибает через 1-1,5 месяца. Чем раньше человек пройдет диагностику и начнет терапию, тем выше шансы выжить и сохранить высокое качество жизни.

Что такое инфекционный эндокардит

Болезнь связана с воспалением внутренней оболочки сердца, которая состоит из клеток эпителия и покрывает поверхности всех камер. Поражаются эндотелий и клапанный аппарат. Патология развивается на фоне инфекции. Другое ее название – бактериальный или септический эндокардит. Заболевание снижает качество жизни, опасно летальным исходом. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин. В группе риска находятся дети с пороками сердца.

Виды и формы

При формулировке диагноза указывают типы патологии по нескольким категориям. В классификации по причине появления эндокардит делится на 2 типа:

  • Первичный – развивается в здоровом сердце при септическом состоянии. Редкая форма эндокардита, поскольку бактериальная флора не поврежденным тканям не опасна.
  • Вторичный – возникает у пациентов с имеющимся поражением клапанов.

По клинической картине инфекционное воспаление эндокарда имеет 3 вида:

  • Активный – развивается на фоне заражения стафилококком, имеет ярко выраженные симптомы.
  • Излеченный (неактивный) – возникает у лиц с ревматизмом сердца, красной волчанкой, имеет стертые септические проявления или полностью их лишен.
Клапан аорты сердца поражен бактериями

По клиническому течению болезни выделяют 3 формы эндокардита:

  • Острая – длится до 8 недель, имеет ярко выраженные септические симптомы, часто возникает при заражении крови стафилококком. Развитие болезни быстрое, осложнения появляются рано, патология опасна для жизни.
  • Подострая – развивается у пациентов с 9-й недели, если острый эндокардит (или его причина) не получил достаточного лечения. В этой форме болезнь длится до 1,5 лет.
  • Хроническая (затяжная) – возникает при изменении структуры или работы клапана сердца, у 85% пациентов есть первичный дефект. Патология в такой форме наблюдается в 40% случаев эндокардита инфекционного происхождения, свойственна детям до года, наркоманам.

По характеру изменения клапанов сердца патология делится на такие виды:

  • Диффузный – эндотелий здоровый, шансы на полное излечение пациента высокие. Створки клапана утолщены, на поверхности возникают гранулемы.
  • Острый язвенный – в створках появляются аневризмы, прободения, через которые выпадают тромботические массы. Клапаны расплавлены, на них находятся колонии бактерий. Края створок имеют некротические изменения.
  • Полипозно-язвенный – затяжная септическая форма болезни, при которой деструкция тканей возникает на склерозированных клапанах. Здоровые затронуты редко.
  • Фиброзный – не часто встречающийся вид эндокардита инфекционного происхождения, имеет продуктивное воспаление, деформацию клапана и приводит к пороку сердца.

По наличию осложнений септический эндокардит делят на 2 формы:

  • Изолированная (не осложненная) – воспалительный процесс протекает на 1 участке.
  • Осложненная – инфекционные агенты распространяются за пределы сердца, затрагивают соседние с пораженным клапаны, головной мозг.
Острый и подострый инфекционный эндокардит

Этиология

Подострое инфекционное воспаление эндокарда часто вызывают зеленящие стрептококки, острое – золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Реже к болезни приводят такие бактерии:

  • энтерококк – становится патогенным под влиянием факторов риска, вызывает бактериальный эндокардит в 10-15% случаев;
  • пневмококк – поражает эндокард у детей, которые не получили полноценное лечение менингита, пневмонии;
  • бактерии группы НАСЕК (гемофильная палочка, кингелла) – плохо поддаются диагностике, поражают эндокард в 3-7% случаев;
  • коксиелла – инфекцию передают больные животные, вызывают симптомы пневмонии, поражают печень, редко затрагивают эндокард;
  • шигелла, сальмонелла – приводят к воспалению сердца с вероятностью 5-14%.

Инфекционное воспаление, кроме бактериальной флоры, вызывают грибы и вирусы:

  • кандида;
  • герпесвирус;
  • цитомегаловирус.

Патогенез инфекционного эндокардита

Болезнь развивается на участках поврежденных тканей оболочки сердца. В этой зоне формируется сгусток крови из тромбоцитов, который после заражают бактерии. Появляется вегетация из фибрина, лейкоцитов, патогенных организмов. Реже бактерии повреждают клапаны напрямую – так в эндокарде возникают абсцессы и другие дефекты. При появлении вегетаций развиваются такие механизмы патологии:

  • При постоянном поступлении возбудителя в кровоток возникают интоксикация и анемия.
  • По мере увеличения вегетаций нарушается работа клапанов и изменяются соседние ткани.
  • Части вегетаций расходятся с кровью по организму, закупоривают просвет сосуда, формируют гнойный очаг.
  • В крови появляются комплексы из антигенов и иммуноглобулинов, которые вызывают осложнения: артрит, нефрит, воспаление миокарда.

Провоцирующие факторы

Подострая форма эндокардита часто развивается на фоне таких патологий:

  • врожденный или приобретенный порок сердца (пролапс митрального клапана, дефект перегородки);
  • ревматическое поражение клапанов.

Риск появления бактериального эндокардита повышается под влиянием таких факторов:

  • частый гемодиализ (очищение крови);
  • иммунодефицит (у лиц с положительным ВИЧ-статусом, наркоманов);
  • механические и биологические протезы клапанов;
  • сифилис;
  • кардиостимуляторы, венозные катетеры;
  • хронические инфекционные очаги;
  • обструктивная кардиомиопатия;
  • имплантация протеза сосуда;
  • операции на сердце.
Факторы риска инфекционного эндокардита

Симптомы эндокардита

Клиническая картина болезни зависит от возбудителя, возраста больного, вида патологии.

У грудных детей эндокардит часто протекает в хронической форме и связан с пороками сердца.

Если патология развивается на здоровом сердце, у нее быстрое и внезапное начало. Главные симптомы первичного эндокардита:

  • лихорадка (у детей температура поднимается до 40 градусов, у взрослых – до 39);
  • интоксикация (рвота, тошнота, слабость, разбитость).

Вторичная патология развивается медленно, ведущим в клинической картине является общеинфекционный синдром:

  • постепенно растущая температура (37-38 градусов);
  • утомляемость;
  • боли в мышцах;
  • потеря работоспособности.

У 30% больных при высокой температуре появляется озноб, а при низкой – ночью усиливается потоотделение. У пожилых, детей и лиц с ВИЧ-статусом симптомы эндокардита часто стертые, основной признак болезни – лихорадка. Появляются боли в суставах, снижается масса тела.

Симптомы и осложнения

Изменение внешнего вида

При хроническом течении эндокардита больной становится бледным на фоне анемии. Если поражена печень, кожа и слизистые приобретают желтый оттенок. Часто возникает сыпь, которая имеет такие особенности:

  • пятна мелкие, красного цвета;
  • при надавливании сыпь бледнеет;
  • зуд и боль отсутствуют;
  • локализуются высыпания на передней поверхности тела.

У детей часто снижается масса тела, замедляется физическое развитие. Другие симптомы болезни, по которым можно провести диагностику воспаления эндокарда самостоятельно:

  • Узелки Ослера – круглые красные или пурпурные образования на стопах и ладонях, болезненные при прикосновении. Появляются в подострой стадии заболевания и при хроническом его течении, исчезают без лечения через несколько дней.
  • Снижение подвижности суставов, отечность.
  • Симптом Лукина-Либмана – высыпания с белой точкой по центру, локализуются на нижней конъюнктиве.
  • Утолщение пальцев (форма барабанных палочек).
  • Потемнение ногтевой пластины.
  • Шелушение кожи, ломкость волос.
  • Пятна Рота – кровоизлияния на сетчатке, которые имеют светлый центр. Симптом подострой формы патологии.
  • Пятна Джейнуэя – располагаются на ладонях и стопах, выглядят как рельефные красные точки.
  • Симптом щипка – при захвате кожи на конечности появляется мелкое кровоизлияние, которое говорит о повышенной хрупкости капилляров.

Поражение сердца

За 2-3 месяца с начала инфекционного процесса развивается патология эндокарда, перикарда и миокарда, возникает недостаточность по малому кругу кровообращения сердца и появляются такие признаки болезни:

  • одышка в покое и при слабых нагрузках;
  • кровохаркание;
  • тяжелые аритмии;
  • инфаркт миокарда;
  • интенсивные сердечные боли;
  • отеки;
  • асцит (свободная жидкость в брюшной полости).

Поражение других органов

У больных с подострой формой патологии увеличиваются печень и селезенка, возникают боли справа или слева под ребрами. При поражении других органов появляются такие симптомы:

  • воспаление суставов;
  • кровь в моче, боли в почках;
  • гипертензия;
  • кишечные кровотечения;
  • расстройства пищеварения;
  • головные боли, бессонница (затронута нервная система).
внутренние и периферические симптомы ИЭ

Диагностика

Врач собирает данные анамнеза и проводит осмотр пациента такими способами:

  • Аускультация – прослушивание сердечных шумов. Изменения будут слышны при диагностике болезни на 2-3 месяце.
  • Перкуссия – простукивание грудной клетки для определения границ пораженного органа.
  • Визуальный осмотр – выявляются пятна Лукина-Либмана, Рота, Джейнуэя, изменения цвета кожи, слизистых, ногтей, общее истощение.

Диагноз ставят после проведения комплекса обследований. Лабораторная диагностика включает в себя такие анализы:

  • Биохимия крови – выявляются повышенный уровень лейкоцитов и увеличенная СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Это основные маркеры воспаления.
  • Анализ мочи – диагностика состояния почек: при их поражении видны частицы крови в материале.
  • Кровь на бакпосев – определяется тип возбудителя инфекции для подбора схемы лечения. В 30% случаев он не выявляется. Забор материала для диагностики проводят 3 раза через каждые полчаса на пике лихорадки. У больных с подострым течением патологии интервал увеличивают, но анализ делают в течение суток.
  • Исследование ревматоидного фактора – обнаруживается аутоиммунная реакция после инфицирования стрептококком.

Инструментальную диагностику проводят такими способами:

  • ЭхоКГ (эхокардиограмма) – выявляет вегетации сердца диаметром более 5 мм, абсцессы.
  • МРТ сердца (магнитно-резонансная томография) – проводится для детального изучения эндокарда и соседних тканей, изменений структуры, выявления осложнений на сосуды, суставы.
  • Бронхоскопия – выполняется при подозрении на воспаление легких.

Обязательна дифференциальная диагностика для отделения бактериального эндокардита от ревматического. Для этого обращают внимание на такие признаки, свойственные инфекционной патологии:

  • наличие вегетаций на снимке МРТ или ЭхоКГ;
  • жалобы на обильное потоотделение;
  • анемия (по результатам анализа крови);
  • одинаковые микробы в повторных посевах.
Диагностика по критериям Дюке

Лечение инфекционного эндокардита

Больного кладут в стационар, терапию проводят с учетом таких правил:

  • Воздействие на бактериальную флору осуществляется 4-8 недель бактерицидными препаратами.
  • Антибиотики вводят через капельницу.
  • При иммунных нарушениях используют кортикостероиды, антикоагулянты (запрещены при грибковом эндокардите).
  • Симптоматическое лечение проводят препаратами для перорального приема.
  • При отсутствии результата от лекарственных средств, в течение 4-х недель делают операцию.
  • Для профилактики осложнений назначают диету, ограничивают нагрузки, стрессы.

Медикаментозная терапия

Антибиотики для терапии

Лечение основано на инъекциях антибиотиков.

Если врач правильно подобрал препарат, на 2-3 день больной почувствует эффект.

В зависимости от типа бактериальной флоры в течение месяца применяют такие средства:

  • Стрептококки – пенициллины (Бензилпенициллин) и аминогликозиды (Гентамицин).
  • Стафилококки, энтерококки – пенициллины узкого спектра действия (Ампициллин, у детей – Амоксициллин), аминогликозиды (Гентамицин). Препаратом выбора является Ванкомицин (группа гликопептидов) одиночно. Детям с аллергией на пенициллины назначают макролиды (Азитромицин).
  • Пневмококки – цефалоспорины (Цефотаксим, Цефтриаксон) и фторхинолоны (Левофлоксацин).
  • Синегнойная палочка – цефалоспорины (Фортум, Цефтазидим).
  • Грибковая флораАмфотерицин В.
Препараты для симптоматического лечения

Для устранения осложнений и симптомов бакэндокардита назначают такие группы препаратов:

  • Глюкокортикостероиды (Преднизолон) – снимают воспаление и иммунопатологические реакции, не рекомендованы детям.
  • Антиагреганты (АСК-кардио) – препятствуют образованию сгустков крови.
  • Нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак) – снимают боль при полиартрите, нефрите, миокардите.
Сердечные препараты

Работу сердца поддерживают такими лекарствами:

  • Адреноблокаторы (Конкор, Бипрол) – ослабляют влияние стресса, замедляют пульс, угнетают сердечную проводимость.
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Каптоприл, Ирумед) – снижают давление.
  • Диуретики (Гипотиазид) – расслабляют стенки сосудов.
  • Сердечные гликозиды (Коргликард) – усиливают работоспособность миокарда.

Хирургические методы

Операцию назначают при отсутствии эффекта от антибиотиков после 10 дней лечения или при таких состояниях:

  • прогрессирующая сердечная недостаточность;
  • сепсис;
  • абсцесс (нагноение) сердца;
  • массивные вегетации;
  • бактериальный эндокардит у лиц с механическим клапанным аппаратом.

Хирургическое лечение инфекционного эндокардита проводят методом торакотомии (вскрывают грудную клетку), операция имеет 3 этапа:

  1. После искусственной стимуляции кровообращения в теле пациента при помощи аппарата врач проводит механическую санацию сердца – удаляет вегетации.
  2. Камеры обрабатывают антисептическими растворами. На недоступные участки воздействуют ультразвуком.
  3. Поврежденные клапаны заменяют протезами (в 10-50% случаев). Часто эту процедуру выполняют в ходе отдельной операции. После проходят курс лечения Амфотерицином В.
Клапаносохраняющие операции

Прогноз и осложнения

При ранней диагностике и грамотно построенной схеме лечения больной живет 5 лет в 50-90% случаев.

Без терапии острая форма болезни приводит к смерти за 1-1,5 месяца, подострая – за полгода
.

Прогноз для разных ситуаций такой:

  • При грамотном лечении антибиотиками летальность снижается до 24-30%.
  • У пожилых людей из-за поздней диагностики и вялого течения бактериального эндокардита вероятность смерти выше 40%.
  • При инфекционном поражении протезированного клапана погибает 50% пациентов.
  • Эндокардит становится хроническим у 10-15% больных и обостряется под влиянием внешних факторов.
  • Тяжелое течение и высокий риск осложнений имеет инфекционное воспаление, которое вызывают бактерии и грибки. Вирусный эндокардит лучше поддается лечению, имеет более благоприятный прогноз.
  • У детей в 85% случаев инфекционное воспаление эндокарда формирует пороки клапанов.

Смерть больного наступает из-за таких осложнений:

  • септический шок;
  • ишемия тканей (нарушение кровообращения);
  • синдром полиорганной недостаточности;
  • эмболия головного мозга;
  • острая сердечная недостаточность.

Другие тяжелые последствия воспаления эндокарда:

  • тромбоэмболия;
  • тромбоз;
  • аневризма аорты;
  • миокардит, перикардит (воспаление сердечной мышцы и наружной оболочки);
  • гепатит, цирроз;
  • инфаркт легких, почек, селезенки, миокарда;
  • пороки клапанов сердца;
  • поражение селезенки – спленомегалия (увеличение), абсцесс, разрыв;
  • инсульт;
  • гемиплегия;
  • менингоэнцефалит;
  • нефротический синдром.

Профилактика эндокардита

Пациенты из группы риска должны находиться под контролем врача. Для защиты от инфицирования сердца соблюдайте такие рекомендации:

  • после инструментальных обследований, хирургических вмешательств, принимайте назначенные врачом антибиотики;
  • проводите санацию очагов хронической инфекции раз в квартал или полгода;
  • избегайте переохлаждения;
  • полностью проходите курс лечения вирусных и бактериальных инфекций;
  • избегайте высоких физических нагрузок, стрессов;
  • ограничивайте употребление соли (до 5 г на сутки), жирной пищи.
Профилактические меры отдаленных осложнений болезни

Видео

Опрос Доверяете ли вы современной медицине?
Спасибо за ответ

Статья обновлена: 12.02.2019